Formative Assessment as Emotional Encounter: Professional Identity, Relational Practice, and the Affective Architecture of Critical Care Residency Training

要理解一名医生是如何成为医生的，人们必须将目光投向教科书和手术技能之外。几十年来，医学培训过度侧重于大脑：记忆解剖结构、掌握操作程序以及学习进行逻辑决策。人们通常认为情感与这项工作是分离的，甚至认为情感是一种优秀的医生必须学会摒弃的干扰。然而，越来越多的研究表明，情感并非仅仅是背景噪音；它们是构建职业身份的基石。当一名学生进入像重症监护室这样高压的环境时，他们不仅是在学习如何治疗患者，更是在学习在那个角色中，自己是一个怎样的人。他们在这些形成期内受到老师和导师对待的方式，塑造了他们照顾他人的能力、归属感以及长期的福祉。如果培训的情感氛围是严苛或漠视的，它可能会损害未来医生的同理心；如果它是支持性和关注性的，则可以培养出对职业深厚且持久的承诺。

这一现实正是哥伦比亚一家高复杂度医院开展的一项新研究的焦点，研究人员试图了解重症监护住院医师培训中隐藏的情感生活。该研究涉及41人，包括住院医师、教师、护士、医院领导，甚至包括前患者。研究人员并没有简单地询问住院医师在测试中的表现如何，而是倾听了他们关于培训期间感受的故事。他们想知道，学习与被评估的日常互动是如何塑造住院医师的自我意识的。团队发现，在重症监禁室学习成为一名医生的过程不仅仅是技术教育；它是一场情感之旅，每一次对话、每一个分数、每一次反馈都承载着沉重的分量。

研究人员发现，情感脆弱性并不是这些受训者的弱点，而是工作的结构性组成部分。在这一特定的培训项目中，住院医师在完成医学院学业后立即进入重症监护室，此前并未经过其他领域的专业化训练。他们必须同时学习复杂的专业技术、管理自身强烈的情绪，并确定自己的职业身份。研究发现，这创造了一种持续的迷失感。一名住院医师将第一年半描述为一种脱节感，不确定自己是否处于正确的环境。另一位则指出，这种文化往往期望他们仅仅是继续前进，而从未教过他们如何处理自己的感受。参与者拒绝了“韧性”（即从压力中恢复的能力）这一普遍观念。相反，他们将自己的经历描述为一种日常的抵抗行为，是一种生存之战，而非自然的适应。他们觉得系统期望他们在沉默中管理自己的痛苦，而不是将其视为学习过程中正常的一部分。

研究的一个核心发现是，职业身份不是通过讲座或书面规则形成的，而是通过住院医师在日常互动中所见所感形成的。研究人员发现，住院医师通过观察他们的老师来学习什么意味着成为一名医生。如果一位老师展现出仁慈、透明和真诚的关怀，住院医师就会吸收这些价值观。如果一位老师是冷漠、轻蔑或残酷的，住院医师就会学到这就是医生的行为方式。这个过程如此强大，以至于它可能产生反向作用：一名住院医师看到一位缺乏同理心的老师，可能会决定：“我永远不会变成那样。”然而，研究也强调了这种与痛苦近距离接触带来的危险副作用。如果没有机构的支持，长期暴露在死亡和痛苦面前会导致内心逐渐变得冷硬，即一种脱敏现象，使进行良好护理所需的这种人文连接开始消退。教师们也证实了这一点，他们注意到，当医学是通过支配而非关怀来教授时，住院医师会开始模仿这些行为，从而在他们与本应帮助的患者之间建立障碍。

研究还揭示了同理心并非存在于单个人体内的、等待被开启的技能。相反，研究人员发现，同理心像电流一样在整个医院环境中循环。它从医生传播给护士，从工作人员传播给患者及其家属。当氛围是尊重且充满关怀时，这种感觉会自然地延伸到所有相关人员。反之，当环境是冰冷的，与他人建立连接的能力就会枯萎。一名住院医师解释说，在那些员工待遇良好的科室，他们会自动开始以同样的方式对待患者和家属。这是一种无需刻意计划便会自然传播的东西。这意味着，试图通过单一课程或清单来教授同理心是不充分的；整个培训环境的文化必须能够支撑它。

在住院医师培训中最具张力的环节或许是评估时刻，即老师评估住院医师表现的时刻。研究发现，这些时刻不仅仅是勾选一个选项或给出一个分数；它们是情感的遭遇，既可以肯定也可以损害住院医师的身份。当反馈在没有预先警告的情况下公开进行，或者带着轻蔑的语气时，会让住院医师感到崩溃和丧失动力。一名住院医师回忆说，自己在众人面前被告知是一个令人失望的人，那一刻让他觉得自己作为一个人的破碎。另一位则描述了在未告知标准的情况下成绩被更改的经历。这些经历创造了一种恐惧文化，使评估被视为一种需要回避的对象，而非学习的工具。研究人员指出，当评估被视为单向的审判而非对话时，它剥夺了住院医师的主动权，使他们觉得自己像是一个物体，而非一个正在发展的专业人士。

研究结论认为，住院医师的福祉不是一个由个人去解决的个人问题，而是一个关乎伦理护理的结构性要求。当受训者的情感需求被忽视时，其后果将超出他们自身的痛苦。这会影响他们提供的护理质量，以及他们成为好医生所需的人文素养。研究人员认为，目前对“韧性”的关注是一个错误，因为它将应对压力负担转嫁给了学生，忽略了导致压力的有毒环境。相反，他们建议培训项目必须承认学习者的脆弱性是过程中的常态。通过设计透明、具有对话性且基于关怀的评估与反馈系统，机构可以将这些情感遭遇转化为成长的机会。

作者们建议，我们评价受训医生的方式需要发生根本性的转变。仅仅检查一名学生是否知道正确答案是不够的；我们还必须观察评估的过程如何影响他们的感受，以及他们在这一过程中正在成为怎样的人。研究提出了一个名为“情感建筑”（affective architecture）的概念，指的是学习环境的情感结构。正如一座建筑拥有支撑或阻碍移动的物理结构一样，培训项目的心理结构也会支持或阻碍专业身份的发展。如果这座建筑建立在尊重、安全和相互认可的基础上，它将允许住院医师成长为富有同理心且有能力的医生。如果它建立在恐惧、羞耻和沉默之上，则会破坏他们与他人建立连接的能力。这项研究并不声称已经解决了医学教育的所有问题，但它提供了一条清晰的前进路径：将培训中的情感和关系层面视为专业形成的基石，而非仅仅是一个软性的补充。最终，一个培训项目所能采取的最严谨的步骤，就是将教学与评估的行为视为一种关怀的行为。