Formative Assessment as Emotional Encounter: Professional Identity, Relational Practice, and the Affective Architecture of Critical Care Residency Training

医師がいかにして医師になるのかを理解するには、教科書や外科的技術の先を見なければならない。数十年にわたり、医学教育は主に「精神」に焦点を当ててきた。解剖学を暗記し、手技を習得し、論理的な判断を下すことを学ぶことである。感情はこうした業務とは別物であり、優れた医師が脇に置いておくべき「邪魔なもの」であるとしばしば想定されてきた。しかし、増え続ける研究結果は、感情が単なる背景ノイズではなく、専門家としてのアイデンティティが築かれる基盤そのものであることを示唆している。学生が集中治療室のような極限状態の環境に入るとき、彼らは単に患者を治療する方法を学んでいるのではない。その役割における「自分自身がどのような人間であるか」を学んでいるのである。形成期における教師や指導者からの接し方は、他者をケアする能力、帰属意識、そして長期的な幸福感に影響を与える。もし教育の情緒的な雰囲気が過酷であったり、無視するようなものであったりすれば、将来の医師の共感能力を損なう可能性がある。もしそれが支持的で細やかなものであれば、専門職への深く永続的なコミットメントを育むことができる。

この現実は、コロンビアの高次複雑性を備えた病院で行われた新しい研究の焦点となっている。そこでは、研究者たちが集中治療におけるレジデント研修の「隠された感情的な生活」を理解しようと試みた。この研究には、研修中のレジデント、教師、看護師、病院のリーダー、さらには元患者を含む41名が参加した。研究者たちは、レジデントがテストでどれほど優れた成績を収めたかを単に問うのではなく、研修中にどのように感じたかという彼らの「物語」に耳を傾けた。彼らは、学習と評価を受けるという日常的な相互作用が、レジデントの自己認識をどのように形作っているのかを知りたかったのである。研究チームは、集中治療室における医師になるためのプロセスは、単なる技術的な教育ではなく、あらゆる会話、あらゆる成績、そしてあらゆるフィードバックが重い意味を持つ「感情的な旅」であることを発見した。

研究者たちは、こうした研修生にとって感情的な脆弱性は弱さの兆候ではなく、仕事の構造的な一部であることを発見した。この特定の研修プログラムでは、レジデントは他の分野での専門化を経ることなく、医学部を卒業してすぐに集中治療室に入る。彼らは複雑な技術的スキルを学び、自分自身の激しい感情を管理し、同時にプロフェッショナルとしてのアイデンティティを確立しなければならない。研究は、これが絶え間ない「見当識の喪失（方向感覚を失った状態）」を生み出していることを示した。あるレジデントは、最初の1年半を、自分が正しい場所にいるのか確信が持てず、断絶を感じる時期であったと述べた。また別の者は、文化として、感情の扱い方を教わることもなく、ただ進み続けろと期待されることが多いと指摘した。ストレスから立ち直る能力である「レジリエンス（回復力）」という支配的な概念は、参加者たちによって拒絶された。代わりに、彼らは自身の経験を、自然な適応ではなく、生き残るための「日々の抵抗」であると表現した。彼らは、システムが、苦痛を学習過程の正常な一部として認めるのではなく、沈黙の中で苦痛を管理することを期待していると感じていたのである。

研究の主要な発見は、プロフェッショナルとしてのアイデンティティは講義や書かれた規則によって形成されるのではなく、日常的な相互作用の中で見て、感じるものによって形成されるということである。研究者たちは、レジデントが教師を見ることによって、医師であることの意味を学ぶことを発見した。もし教師が親切心、透明性、そして真のケアをモデルとして示すならば、レジデントはその価値観を吸収する。もし教師が冷淡で、無視的で、あるいは残酷であれば、レジデントは「これが医師の振る舞いなのだ」と学ぶ。このプロセスは非常に強力であり、逆方向に働くこともある。レジデントは共感に欠ける教師を見て、「自分は決してあんな風にはならない」と決意することもある。しかし、研究はまた、苦痛への近接による危険な副作用についても強調した。制度的なサポートがなければ、死や痛みへの絶え間ない露出は、徐々に心の硬化、すなわち、質の高いケアに必要な人間的なつながりが薄れていく「脱感作」につながる可能性がある。教師たちもこれを裏付けており、医学がケアではなく支配を通じて教えられるとき、レジデントはその行動を模倣し始め、自分たちが助けるべき患者との間に障壁を作り出すのだと述べている。

研究はまた、共感とは、スイッチを入れるのを待っている単独の個人の内側にあるスキルではないことも明らかにした。むしろ、研究者たちは、共感は病院の環境全体を流れる電流のように循環していることを見出した。それは医師から看護師へ、そしてスタッフから患者や家族へと広がっていく。雰囲気が敬意に満ち、思いやりに満ちているとき、その感覚は関係者全員に自然に波及する。逆に、環境が冷淡であれば、他者とつながる能力は衰えてしまう。あるレジデントは、スタッフへの扱いがうまくいっている部署では、患者や家族に対しても自動的に同じように接し始めるのだと説明した。それは、誰かが計画しなくても広まっていくものである。これは、共感を単一のクラスやチェックリストを通じて教えようとしても不十分であることを意味しており、研修環境の文化全体がそれを支持しなければならないのである。

おそらくこの研修において最も緊張感が高まるのは、教師がレジデントのパフォーマンスを評価する「アセスメント（評価）」の瞬間である。研究は、これらの瞬間が単にチェックボックスに印を付けたり成績をつけたりすることではなく、レジデントのアイデンティティを肯定することも、あるいは損なうこともある「感情的な遭遇」であることを発見した。事前の警告なしに、あるいは軽蔑的なトーンで公開の場でフィードバックが行われると、レジデントは打ちのめされ、意欲を失ってしまう。あるレジデントは、人前で「失望させる存在だ」と言われたことを振り返り、その瞬間、人間として壊れたように感じたと述べた。別の者は、伝えられていない基準に基づいて、後から成績が変更されたことを語った。これらの経験は、評価を学習のためのツールではなく、回避すべきものと見なさせる「恐怖の文化」を生み出す。研究者は、評価が対話ではなく一方的な審判として扱われるとき、レジデントから主体性を奪い、彼らを発展途上の専門家ではなく、単なる「物」のように感じさせてしまうと指摘した。

研究は、レジデントのウェルビーイング（幸福）は、個人が解決すべき個人的な問題ではなく、倫理的なケアのための構造的な要件であると結論づけている。研修生の感情的なニーズが無視されるとき、その影響は彼ら自身の苦しみにとどまらない。それは彼らが提供するケアの質や、優れた医師となるために必要な人間主義的な感受性にまで及ぶ。研究者たちは、現在の「レジリエンス」への焦点は間違いであると主張している。なぜなら、それはストレスを引き起こしている有害な条件を無視し、対処の責任を学生に押し付けているからである。代わりに、彼らは、研修プログラムは学習者の脆弱性をプロセスの正常な一部として認識すべきであると提案している。評価とフィードバックのシステムを、透明性が高く、対話的で、ケアに基づいたものとして設計することで、機関はこれらの感情的な遭遇を成長の機会に変えることができる。

著者たちは、医師の訓練における評価の方法には根本的な転換が必要であると示唆している。学生が正しい答えを知っているかどうかを確認するだけでは不十分であり、その評価のプロセスが彼らをどのように感じさせ、その過程で彼らがどのような人間になっていくのかを見守らなければならない。研究は「アフェクティブ・アーキテクチャ（感情的構造）」という概念を提案している。これは、学習環境の感情的な構造を指す。建物が物理的な構造によって移動を支えたり妨げたりするように、研修プログラムの感情的な構造も、プロフェッショナルとしてのアイデンティティの発達を支えたり阻害したりする。もしその構造が、尊敬、安全性、そして相互の承認の上に築かれているならば、レジデントは慈愛に満ちた有能な医師へと成長することができる。もしそれが、恐怖、羞恥、そして沈黙の上に築かれているならば、他者とつながる能力を損なうことになる。この研究は、医学教育のすべての問題を解決したと主張しているのではない。むしろ、研修の感情的および関係的な側面を、単なる「ソフトな付け足し」としてではなく、専門的な形成の基礎として扱うという、明確な進むべき道を示しているのである。結局のところ、研修プログラムが取ることができる最も厳格なステップとは、教えること、そして評価することを「ケアという行為」として扱うことなのである。