Systematic Refinement of a Delphi Consensus on Never Events in Emergency Medical Services – NEEMS-2-Study
독일어권 국가의 전문가 42명이 참여한 2단계 델파이 합의 과정을 통해, 본 연구는 2014년 NEEMS 가이드라인을 업데이트하여 예방 가능하고 심각한 네 가지 특정 전형적인 병원 전 단계 '네버 이벤트(Never Events)'를 식별하였으며, 응급 의료 서비스의 안전 문화를 강화하기 위해 의무적인 '올웨이즈 액션(Always Actions)' 이행으로 초점을 전환할 것을 제안하였다.
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당신이 폭풍우 치는 바다를 항해하는 구조선의 선장이라고 상상해 보십시오. 파도는 높고, 바람은 울부짖으며, 당신은 생명을 구하기 위해 찰나의 순간에 결단을 내려야 합니다. 하지만 여기 까다로운 문제가 있습니다. 당신에게는 완전한 의료팀이 승선해 있지 않고, 실험실 테스트도 할 수 없으며, 항해할 때마다 바뀌는 팀원들과 함께 일해야 합니다. 이 혼란스러운 세계인 병원 전 응급 의료 현장에서, 의사와 구급대원들은 직면한 독특한 과제에 놓여 있습니다. 즉, 이 예측 불가능한 상황 속에서 어떻게 하면 최악의 실수를 방지할 것인가 하는 문제입니다.
이를 해결하기 위해 안전 전문가들은 '네버 이벤트(Never Events, 절대 일어나서는 안 되는 사건)'라는 개념을 사용합니다. 이것은 체스 게임에서 너무나 명백하게 나쁜 수라서, 만약 플레이어가 그런 수를 두면 즉시 패배하게 되는 '용서받을 수 없는' 실수와 같습니다. 의학에서 네버 이벤트는 단순히 나쁜 결과가 아닙니다. 그것은 적절한 안전 규칙을 준가했다면 100% 예방 가능했던 재앙을 의미합니다. 마치 "낙하산 점프 전에 낙하산을 확인하는 것을 잊어버린다면, 그것은 네버 이벤트다"라고 말하는 것과 같습니다. 목표는 이러한 특정한 치명적 오류들을 식별하여, 의료팀이 예외 없이 매번 반드시 수행해야 하는 '올웨이즈 액션(Always Actions, 반드시 해야 하는 행동)'이라는 깨지지 않는 안전 습관을 구축하는 것입니다. 이 논문은 응급 서비스 세계를 깊이 파고들어 정확히 어떤 실수들이 이 '네버(Never)' 목록에 속하는지를 밝혀냅니다.
이 연구를 진행한 독일, 오스트리아, 스위스 출신의 전문가 팀은 10년 전 자신들이 만든 목록을 업데이트하기로 했습니다. 2014년에 그들은 응급 의료 서비스(EMS)를 위한 잠재적 '네버 이벤트' 카탈로그를 만들었지만, 규칙이 더 엄격해져야 한다는 것을 깨달았습니다. 그들은 가장 명확하게 인식 가능하고 예방 가능한 재앙들만이 선정되도록 하고 싶었습니다. 이를 위해 그들은 응급 서비스를 운영하고, 차세대 의료진을 가르치며, 안전을 연구하는 42명의 최고 전문가들을 모아 12가지의 무서운 시나리오를 두고 '예/아니오' 게임을 요청했습니다.
그들은 델파이 기법(Delphi process)을 사용했는데, 이는 마치 고도의 긴장감이 흐르는 익명 투표 게임과 같습니다. 첫 번째 라운드에서 전문가들은 각 시나리오가 '네버 이벤트'인지에 대해 투표했습니다. 첫 번째 관문을 통과하려면 항목당 90%의 압도적인 합의가 필요했습니다. 만약 통과하지 못하면, 기준이 약간 낮아진 80%의 두 번째 라운드로 넘어갔습니다. 전문가들은 시나리오의 문구를 수정하기 위해 의견을 남길 수는 있었지만, 새로운 시나리오를 추가할 수는 없었습니다. 목표는 모두가 절대적으로 용납할 수 없으며 완전히 예방 가능한, 아주 작고 투명한 실수 목록을 찾아내는 것이었습니다.
결과는 놀라울 정도로 엄격했습니다. 테스트한 12가지의 무서운 시나리오 중 단 4가지만이 최종 '네버 이벤트' 목록에 올랐습니다. 각각 98%라는 엄청난 합의를 얻은 두 가지 가장 큰 승자는 다음과 같습니다:
- 식도 삽관 미인지로 인한 사망 또는 심각한 손상: 이는 호흡관이 기도 대신 식도로 잘못 들어갔을 때, 팀이 너무 늦기 전까지 이를 인지하지 못하는 경우를 말합니다.
- 저혈당 미인지로 인한 사망 또는 심각한 손상: 이는 환자가 위험할 정도로 혈당이 낮은 상태인데, 팀이 징후를 놓쳐 간단한 당분 섭취만으로도 살릴 수 있었던 환자를 혼수상태나 사망에 이르게 하는 경우입니다.
두 번째 라운드에서 86%의 합의로 간신히 통과한 다른 두 항목은 다음과 같습니다:
3. 전화 유도 소생술의 누락: 이는 구급 요원이 심정지 상황임을 인지했음에도 불구하고, 훈련된 도움을 줄 수 있는 상황임에도 불구하고 신고자에게 CPR 방법을 안내하지 못하는 경우입니다.
4. 의료 기기의 부적절한 사용으로 인한 사망 또는 심각한 손상: 이는 고장 난 인공호흡기, 제세동기, 산소통을 사용하거나 이러한 도구들에 대한 위생 규칙을 지키지 않는 것을 포함합니다.
논문은 사람들이 네버 이벤트라고 생각했을 법한 다른 아이디어들을 명시적으로 제외했습니다. 예를 들어, 투약 오류는 두 번째 라운드에서 78%의 합의만을 얻어 목록에 들지 못했습니다. 여전히 위험하긴 하지만, 전문가들은 이것이 모든 혼란스러운 EMS 상황에서 100% 예방 가능하다는 엄격한 정의에는 미치지 못한다고 느꼈습니다. 또한 "차량 내 장비 고정 미흡으로 인한 사망"(67% 합의)이나 "개인 보호 장구 미착용으로 인한 사망"(58% 합의) 같은 아이디어도 거부되었습니다. 그 이유는 이러한 것들이 심각한 위험이긴 하지만, 갑작스러운 사고나 대규모 재난 상황처럼 팀의 즉각적인 통제 범위를 벗어난 요인에 따라 달라질 수 있기 때문입니다.
저자들은 이것이 모든 안전 문제를 해결하는 마법 지팡이가 아님을 분명히 하고 있습니다. 대신, 이 네 가지 '네버 이벤트'로 목록을 좁힘으로써 의료계가 이제 '올웨이즈 액션'을 만드는 데 집중할 수 있다고 제안합니다. 이는 특수 모니터로 호흡관을 매번 확인하거나, 혼란 증상을 보이는 모든 환자의 혈당을 체크하는 것과 같이, 반드시 지켜야 하는 타협 불가능한 안전 단계들입니다. 연구는 목록이 짧지만 매우 견고하다고 결론짓습니다. 이 네 가지 특정한 재앙에 대해 합의함으로써, 응급 서비스는 더 강력한 안전 문화를 구축하여, 이러한 예방 가능한 비극들이 정말로 무시할 수 없는 일이 되도록 보장할 수 있습니다.
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