Systematic Refinement of a Delphi Consensus on Never Events in Emergency Medical Services – NEEMS-2-Study
A través de un proceso de consenso Delphi de dos etapas que involucró a 42 expertos de países de habla alemana, este estudio actualizó las directrices NEEMS de 2014 para identificar cuatro "Eventos Nunca" prehospitalarios específicos, prevenibles y graves, abogando por un cambio posterior en el enfoque hacia la implementación de "Acciones Siempre" obligatorias para mejorar la cultura de seguridad en los servicios médicos de emergencia.
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Imagina que eres el capitán de un bote de rescate navegando por un mar tormentoso. Las olas son altas, el viento ruge y tienes que tomar decisiones en fracciones de segundo para salvar vidas. Pero aquí está la parte difícil: no tienes un equipo médico completo a bordo, no puedes realizar pruebas de laboratorio y trabajas con una tripulación que puede cambiar cada vez que zarpan. En este mundo caótico del cuidado de emergencias prehospitalarias, los médicos y los paramédicos se enfrentan a un desafío único: ¿cómo evitar que ocurran los peores errores absolutos cuando todo es tan impredecible?
Para abordar esto, los expertos en seguridad utilizan un concepto llamado "Eventos Nunca" (Never Events). Piensa en ellos como los errores "imperdonables" en una partida de ajedrez: movimientos tan obviamente malos que, si un jugador los realiza, pierde inmediatamente. En medicina, un Evento Nunca no es solo un mal resultado; es un desastre que es 100% prevenible si se siguen las reglas de seguridad adecuadas. Es como decir: "Si olvidas revisar tu paracaídas antes de saltar, eso es un Evento Nunca". El objetivo es identificar estos errores específicos y catastróficos para que los equipos médicos puedan construir "Acciones Siempre" (Always Actions): hábitos de seguridad inquebrantables que deben realizarse cada vez, sin excepción. Este artículo se sumerge en el mundo de los servicios de emergencia para determinar exactamente qué errores pertenecen a esta lista de "Nunca".
Los investigadores detrás de este estudio, un equipo de expertos de Alemania, Austria y Suiza, decidieron actualizar una lista que habían elaborado hace diez años. En 2014, habían creado un catálogo de posibles "Eventos Nunca" para los servicios médicos de emergencia (SEM), pero se dieron cuenta de que las reglas debían ser más estrictas. Querían asegurarse de que solo los desastres más claramente reconocibles y prevenibles llegaran a la selección. Para lograrlo, reunieron a 42 expertos —personas que dirigen servicios de emergencia, enseñan a la próxima generación de médicos y estudian la seguridad— y les pidieron que jugaran un juego de "Sí o No" sobre una lista de 12 escenarios aterradores.
Utilizaron un método llamado proceso Delphi, que es como un juego de votación anónimo de alto riesgo. En la primera ronda, los expertos votaron sobre si cada escenario era un "Evento Nunca". Para superar el primer obstáculo, un elemento necesitaba un consenso masivo del 90%. Si no lo lograba, pasaba a una segunda ronda donde la vara era ligeramente más baja, al 80%. Los expertos también podían dejar comentarios para ajustar la redacción de los escenarios, pero no podían añadir nuevos. El objetivo era encontrar la lista pequeña y cristalina de errores con los que todos estuvieran de acuerdo en que eran absolutamente inaceptables y totalmente evitables.
Los resultados fueron sorprendentemente estrictos. De los 12 escenarios aterradores que probaron, solo cuatro lograron entrar en la lista final de "Eventos Nunca". Los dos grandes ganadores, ambos recibiendo un impresionante 98% de acuerdo, fueron:
- Muerte o daño grave debido a la intubación esofágica no reconocida: Esto sucede cuando un tubo de respiración se coloca accidentalmente en el esófago (el conducto de la comida) en lugar de la tráquea, y el equipo no se da cuenta hasta que es demasiado tarde.
- Muerte o daño grave debido a la hipoglucemia no reconocida: Esto ocurre cuando un paciente tiene un nivel de azúcar en sangre peligrosamente bajo y el equipo pasa por alto las señales, lo que conduce a un coma o la muerte cuando una simple solución de azúcar podría haberlos salvado.
Otros dos elementos apenas lograron pasar la segunda ronda con un 86% de acuerdo:
3. Omisión de la reanimación guiada por teléfono: Esto ocurre cuando un despachador se da cuenta de que alguien está sufando un paro cardíaco pero no logra guiar al interlocutor sobre cómo realizar la RCP, a pesar de que hay ayuda capacitada disponible.
4. Muerte o daño grave debido al uso inadecuado de dispositivos médicos: Esto incluye el uso de ventiladores, desfibriladores o tanques de oxígeno rotos o defectuosos, o el incumplimiento de las normas de higiene con estas herramientas.
El artículo descarta explícitamente otras ideas que la gente podría haber pensado que eran "Eventos Nunca". Por ejemplo, decidieron que los errores de medicación no alcanzaron el nivel necesario, recibiendo solo un 78% de acuerdo en la segunda ronda. Aunque siguen siendo peligrosos, los expertos sintieron que no cumplían con la definición súper estricta de ser 100% prevenibles en cada situación caótica de los SEM. También rechazaron ideas como la "muerte debido a equipo mal asegurado en el vehículo" (67% de acuerdo) o la "muerte debido a la falta de equipo de protección personal" (58% de acuerdo). El razonamiento fue que, si bien estos son riesgos serios, a veces dependen de factores fuera del control inmediato del equipo, como un accidente repentino causado por otro conductor o la naturaleza impredecible de un evento de víctimas múltiples.
Los autores son muy claros en que esto no es una varita mágica que resuelve todos los problemas de seguridad. En cambio, sugieren que al reducir la lista a solo estos cuatro "Eventos Nunca", la comunidad médica puede ahora concentrarse en crear "Acciones Siempre". Estas son las medidas de seguridad no negociables —como verificar el tubo de respiración con un monitor especial cada vez, o revisar el azúcar en sangre en cada paciente confundido— que deben ocurrir sin falta. El estudio concluye que, aunque la lista es corta, es sólida como una roca. Al ponerse de acuerdo en estos cuatro desastres específicos, los servicios de emergencia pueden construir una cultura de seguridad más fuerte, asegurando que estas tragedias prevenibles se vuelvan verdaderamente imposibles de ignorar.
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