Systematic Refinement of a Delphi Consensus on Never Events in Emergency Medical Services – NEEMS-2-Study
Via een tweestaps Delphi-consensusproces met 42 experts uit Duitstalige landen heeft deze studie de 2014 NEEMS-richtlijnen bijgewerkt om vier specifieke, vermijdbare en ernstige prehospitalisatieve "Never Events" te identificeren, waarbij wordt gepleit voor een daaropvolgende verschuiving van de focus naar het implementeren van verplichte "Always Actions" om de veiligheidscultuur in de spoedeisende medische hulpverlening te verbeteren.
Oorspronkelijk artikel gelicentieerd onder CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Dit is een AI-gegenereerde uitleg van het onderstaande artikel. Het is niet geschreven of goedgekeurd door de auteurs. Raadpleeg het oorspronkelijke artikel voor technische nauwkeurigheid. Lees de volledige disclaimer
Stel je voor dat je de kapitein bent van een reddingsboot die door een stormachtige zee vaart. De golven zijn hoog, de wind loeit en je moet in een fractie van een seconde beslissingen nemen om levens te redden. Maar hier komt de lastige kant bij: je hebt geen volledig medisch team aan boord, je kunt geen laboratoriumtests uitvoeren en je werkt met een bemanning die elke keer dat je uitvaart kan veranderen. In deze chaotische wereld van prehospitaliteit in de spoedeisende hulp staan artsen en paramedici voor een unieke uitdaging: hoe voorkom je de absoluut ergste fouten wanneer alles zo onvoorspelbaar is?
Om dit aan te pakken, gebruiken veiligheidsexperts een concept genaamd "Never Events" (Nooit-gebeurtenissen). Beschouw deze als de "onvergeeflijke" fouten in een schaakspel—zetten die zo overduidelijk slecht zijn dat als een speler ze maakt, hij direct verliest. In de geneeskunde is een Never Event niet zomaar een slechte afloop; het is een ramp die 100% te voorkomen is als de juiste veiligheidsregels worden gevolgd. Het is alsof je zegt: "Als je vergeet je parachute te controleren voordat je springt, dan is dat een Never Event." Het doel is om deze specifieke, catastrofale fouten te identificeren, zodat medische teams "Always Actions" (Altijd-acties) kunnen opbouwen—onbreekbare veiligheidsgewoonten die elke keer, zonder uitzondering, uitgevoerd moeten worden. Dit artikel duikt in de wereld van de hulpdiensten om uit te zoeken welke fouten precies op deze "Never"-lijst thuishoren.
De onderzoekers achter deze studie, een team van experts uit Duitsland, Oostenrijk en Zwitserland, besloten een lijst die zij tien jaar eerder hadden gemaakt, te actualiseren. In 2014 hadden zij een catalogus gemaakt van potentiële "Never Events" voor de ambulante zorg (EMS), maar ze realiseerden zich dat de regels strenger moesten zijn. Ze wilden ervoor zorgen dat alleen de meest duidelijk herkenbare en voorkombare rampen de selectie zouden halen. Om dit te doen, brachten zij 42 topexperts samen—mensen die de hulpdiensten leiden, de volgende generatie medici opleiden en veiligheid bestuderen—en vroegen hen om een spel van "Ja of Nee" te spelen op een lijst van 12 angstaanjagende scenario's.
Ze gebruikten een methode genaamd het Delphi-proces, wat lijkt op een strategisch, anoniem stemspel. In de eerste ronde stemden de experts over de vraag of elk scenario een "Never Event" was. Om de eerste horde te halen, moest een item een enorme consensus van 90% bereiken. Als dat niet gebeurde, ging het naar een tweede ronde waarbij de lat iets lager lag op 80%. De experts konden ook opmerkingen achterlaten om de formulering van de scenario's aan te passen, maar ze konden geen nieuwe scenario's toevoegen. Het doel was om de kleine, kristalheldere lijst van fouten te vinden waar iedereen het absoluut over eens was dat ze volkomen onacceptabel en totaal vermijdbaar waren.
De resultaten waren verrassend strikt. Van de 12 angstaanjagende scenario's die zij testten, haalden er slechts vier de uiteindelijke "Never Event"-lijst. De twee grootste winnaars, die beide een overweldigende 98% instemming kregen, waren:
- Dood of ernstig letsel door niet-erkende esofageale intubatie: Dit gebeurt wanneer een ademhalingsbuis per ongeluk in de slokdarm (esofagus) wordt geplaatst in plaats van in de luchtpijp, en het team dit niet opmerkt totdat het te laat is.
- Dood of ernstig letsel door niet-erkende hypoglykemie: Dit is wanneer een patiënt een gevaarlijk laag bloedsuikergehalte heeft, en het team de signalen mist, wat leidt tot een coma of de dood terwijl een simpele suikerfix hen had kunnen redden.
Twee andere items kwamen net aan de tweede ronde tevoorschijn met 86% instemming:
3. Nalatigheid van telefonisch begeleide reanimatie: Dit is wanneer een centralist merkt dat iemand een hartstilstand heeft, maar er niet in slaagt de beller aan te sturen over hoe men reanimatie (CPR) moet uitvoeren, zelfs als er getrainde hulp beschikbaar is.
4. Dood of ernstig letsel door onjuist gebruik van medische apparatuur: Dit omvat zaken als het gebruik van defecte ventilatoren, defibrillators of zuurstofflessen, of het niet naleven van de hygiënevoorschriften bij deze hulpmiddelen.
Het artikel sluit verschillende andere ideeën expliciet uit die mensen misschien als "Never Events" zouden beschouwen. Zo besloten ze dat medicatiefouten niet helemaal aan de eisen voldeden, aangezien deze slechts 78% instemming kregen in de tweede ronde. Hoewel ze nog steeds gevaarlijk zijn, vonden de experts dat ze niet voldeden aan de superstrikte definitie van 100% voorkombaar in elke chaotische EMS-situatie. Ze verwierpen ook ideeën zoals "dood door slecht vastgezet materiaal in het voertuig" (67% instemming) of "dood door ontbrekende persoonlijke beschermingsmiddelen" (58% instemming). De reden hiervoor was dat deze, hoewel ze serieuze risico's vormen, soms afhankelijk zijn van factoren buiten de directe controle van het team, zoals een plotseling ongeluk veroorzaakt door een andere bestuurder of de onvoorspelbare aard van een incident met veel slachtoffers.
De auteurs zijn zeer duidelijk dat dit geen toverstaf is die alle veiligheidsproblemen oplost. In plaats daarvan suggereren zij dat door de lijst in te perken tot slechts deze vier "Never Events", de medische gemeenschap nu kan focussen op het creëren van "Always Actions". Dit zijn de niet-onderhandelbare veiligheidstappen—zoals het controleren van de ademhalingsbuis met een speciale monitor bij elke procedure, of het controleren van de bloedsuikerspiegel bij elke verwarde patiënt—die zonder uitzondering moeten plaatsvinden. De studie concludeert dat hoewel de lijst kort is, deze wel robuust is. Door het eens te worden over deze vier specifieke rampen, kunnen de hulpdiensten een sterkere veiligheidscultuur opbouwen, met als doel ervoor te zorgen dat deze vermijdbare tragedies werkelijk onmogelijk te negeren worden.
Verdrinkt u in papers in uw vakgebied?
Ontvang dagelijkse digests van de nieuwste papers die bij uw onderzoekswoorden passen — met technische samenvattingen, in uw taal.