Systematic Refinement of a Delphi Consensus on Never Events in Emergency Medical Services – NEEMS-2-Study
通过一项涉及来自德语国家的42位专家的两阶段德尔菲共识过程，本研究更新了2014年的NEEMS指南，以确定四种特定的、可预防的且严重的院前“绝不发生事件”（Never Events），并倡导随后将重点转向实施强制性的“始终执行动作”（Always Actions），以增强急救医疗服务中的安全文化。
原始论文采用 CC BY 4.0 许可（https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。 这是对下方论文的AI生成解释。它不是由作者撰写或认可的。如需技术准确性，请参阅原始论文。 阅读完整免责声明
想象一下，你是一位在暴风雨中航行的救援船长。波涛汹涌，狂风呼啸，你必须做出决定性的瞬间决策来拯救生命。但棘手之处在于，你并没有配备完整的医疗团队，无法进行实验室检测，而且你的船员可能每次出航时都会发生变化。在这种充满混乱的院前急救世界里，医生和医护人员面临着一个独特的挑战：在一切都如此不可预测的情况下，如何阻止最糟糕的错误发生？
为了解决这个问题，安全专家们使用了一个名为“绝不发生事件”（Never Events）的概念。把这些想象成国际象棋中那些“不可原谅”的失误——如果棋手走出了这类显而易见的烂棋，他们会立即输掉比赛。在医学领域，“绝不发生事件”不仅仅是一个坏结果；它是一场灾难，如果遵循了正确的安全规则，它是100%可以预防的。这就像是在说：“如果你在跳伞前忘记检查降落伞，那就是一个‘绝不发生事件’。”目标是识别出这些特定的、灾难性的错误，以便医疗团队能够建立起“始终执行的行动”（Always Actions）——即必须每次都做、绝无例外且不可动摇的安全习惯。本文旨在深入探讨急救服务领域，以确定究竟哪些错误属于这个“绝不”名单。
这项研究背后的研究人员是一支来自德国、奥地利和瑞士的专家团队，他们决定更新一份十年前制作的名单。在2014年，他们创建了一个潜在的急救医疗服务（EMS）“绝不发生事件”目录，但他们意识到规则需要更加严格。他们希望确保只有那些最清晰可辨且完全可预防的灾难才能入选。为此，他们召集了42位顶尖专家——包括管理急救服务的人员、教授下一代医护人员的学者以及安全研究专家——并让他们针对一份包含12个可怕场景的名单进行“是非题”游戏。
他们使用了一种被称为德尔菲法（Delphi process）的方法，这就像是一种高风险的匿名投票游戏。在第一轮中，专家们对每个场景是否属于“绝不发生事件”进行投票。要通过第一轮筛选，项目需要获得高达90%的一致同意。如果未达标，则进入第二轮，此时的标准略微降低至80%。专家们也可以留下评论来微调场景的措辞，但不能添加新场景。目标是找到那份极其精简、清晰且让所有人达成共识的错误清单，即那些绝对不可接受且完全可以避免的错误。
结果令人惊讶地严格。在他们测试的12个可怕场景中，只有四个成功进入了最终的“绝不发生事件”名单。两个最大的赢家都获得了高达98%的一致同意，分别是：
- 因未识别的气管插管错误导致死亡或严重伤害： 这发生在插管被误入食道而非气管，且团队在为时已晚之前未能察觉的情况下。
- 因未识别的低血糖导致死亡或严重伤害： 这是指患者血糖水平过低，而团队忽略了迹象，导致原本可以通过简单的补糖措施挽救的生命陷入昏迷或死亡。
另外两个项目也勉强通过了第二轮，获得了86%的一致同意：
3. 遗漏电话指导下的心肺复苏： 这是指调度员意识到有人正在发生心脏骤停，却未能引导拨号者进行CPR，即便当时有受过训练的援助力量可用。
4. 因医疗设备使用不当导致死亡或严重伤害： 这涵盖了使用损坏的呼吸机、除颤器或氧气瓶，或者未能遵守这些工具的卫生规则等情况。
论文明确排除了其他一些人们可能认为属于“绝不发生事件”的想法。例如，他们判定给药错误并未达到标准，在第二轮中仅获得了78%的一致同意。虽然给药错误依然危险，但专家们认为它们在每种混乱的EMS情境下并不完全符合“100%可预防”这一严苛定义。他们还拒绝了诸如“因车辆内设备固定不当导致的死亡”（67%一致同意）或“因缺少个人防护装备导致的死亡”（58%一致同意）等想法。理由是，虽然这些是严重的风险，但有时取决于团队无法直接控制的因素，比如由其他驾驶员引起的突发事故，或是大规模伤亡事件中不可预测的性质。
作者非常明确地指出，这并不是解决所有安全问题的万灵药。相反，他们建议通过将名单缩小到仅有的这四项“绝不发生事件”，医疗界现在可以专注于创建“始终执行的行动”。这些是不可逾越的安全步骤——比如每次都要用专用监测仪检查呼吸管，或者对每一位意识模糊的患者进行血糖检查——这些步骤必须不折不扣地执行。研究结论认为，虽然这份名单很短，但它非常稳固。通过对这四种特定灾难达成共识，急救服务可以建立起更强大的安全文化，确保这些本可预防的悲剧变得真正无法忽视。
您所在领域的论文太多了？
获取与您研究关键词匹配的最新论文每日摘要——附技术摘要，使用您的语言。