Systematic Refinement of a Delphi Consensus on Never Events in Emergency Medical Services – NEEMS-2-Study
Durch einen zweistufigen Delphi-Konsensprozess unter Einbeziehung von 42 Experten aus deutschsprachigen Ländern aktualisierte diese Studie die NEEMS-Leitlinien von 2014, um vier spezifische, vermeidbare und schwerwiegende präklinische „Never Events“ zu identifizieren und plädierte für eine anschließende Verlagerung des Fokus hin zur Implementierung obligatorischer „Always Actions“, um die Sicherheitskultur im Rettungsdienst zu verbessern.
Originalarbeit lizenziert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Dies ist eine KI-generierte Erklärung des untenstehenden Papers. Sie wurde nicht von den Autoren verfasst oder gebilligt. Für technische Genauigkeit konsultieren Sie das Originalpaper. Vollständigen Haftungsausschluss lesen
Stellen Sie sich vor, Sie sind der Kapitän eines Rettungsboots, das durch eine stürmische See fährt. Die Wellen sind hoch, der Wind heult, und Sie müssen blitzschnelle Entscheidungen treffen, um Leben zu retten. Aber hier ist der knifflige Teil: Sie verfügen nicht über ein vollständiges medizinisches Team an Bord, Sie können keine Labortests durchführen, und Sie arbeiten mit einer Crew, die sich bei jeder Fahrt ändern kann. In dieser chaotischen Welt der prähospitalen Notfallversorgung stehen Ärzte und Notfallsanitäter vor einer einzigartigen Herausforderung: Wie verhindert man die absolut schlimmsten Fehler, wenn alles so unvorhersehbar ist?
Um dies anzugehen, nutzen Sicherheitsexperten ein Konzept namens „Never Events“ (Nie-Ereignisse). Betrachten Sie diese als die „unverzeihlichen“ Fehler in einem Schachspiel – Züge, die so offensichtlich schlecht sind, dass man damit sofort verliert. In der Medizin ist ein Never Event nicht nur ein schlechtes Ergebnis; es ist eine Katastrophe, die zu 100 % vermeidbar wäre, wenn die richtigen Sicherheitsregeln befolgt würden. Es ist, als würde man sagen: „Wenn Sie vergessen, vor dem Absprung Ihren Fallschirm zu prüfen, dann ist das ein Never Event.“ Das Ziel ist es, genau diese spezifischen, katastrophalen Fehler zu identifizieren, damit medizinische Teams „Always Actions“ (Immer-Handlungen) entwickeln können – unumstößliche Sicherheitsgewohnheiten, die jedes Mal und ohne Ausnahme durchgeführt werden müssen. Diese Arbeit taucht in die Welt des Rettungsdienstes ein, um herauszufinden, welche Fehler genau auf diese „Nie“-Liste gehören.
Die Forscher hinter dieser Studie, ein Expertenteam aus Deutschland, Österreich und der Schweiz, beschlossen, eine Liste zu aktualisieren, die sie vor zehn Jahren erstellt hatten. Im Jahr 2014 hatten sie einen Katalog potenzieller „Never Events“ für den Rettungsdienst (EMS) erstellt, stellten aber fest, dass die Regeln strenger sein mussten. Sie wollten sicherstellen, dass nur die am klarsten erkennbaren und vermeidbaren Katastrophen den Sprung schaffen. Um dies zu erreichen, versammten sie 42 Top-Experten – Menschen, die Rettungsdienste leiten, die nächste Generation von Sanitätern unterrichten und Sicherheit studieren – und baten sie, ein „Ja oder Nein“-Spiel zu einem Listenpunkt von 12 beängstigenden Szenarien zu spielen.
Sie verwendeten eine Methode namens Delphi-Prozess, der einem hochkarätigen, anonymen Abstimmungsspiel gleicht. In der ersten Runde stimmten die Experten darüber ab, ob ein Szenario ein „Never Event“ war. Um die erste Hürde zu nehmen, musste ein Punkt eine massive Zustimmung von 90 % erreichen. Wenn er dies nicht schaffte, ging er in eine zweite Runde, in der die Hürde mit 80 % etwas niedriger angesetzt war. Die Experten konnten auch Kommentare hinterlassen, um die Formulierung der Szenarien anzupassen, durften aber keine neuen hinzufügen. Das Ziel war es, die winzige, kristallklare Liste von Fehlern zu finden, über die sich alle einig waren, dass sie absolut inakzeptabel und völlig vermeidbar sind.
Die Ergebnisse waren überraschend streng. Von den 12 getesteten beängstigenden Szenarien schafften es nur vier auf die endgültige „Never Event“-Liste. Die zwei größten Gewinner, die beide eine gewaltige Zustimmung von 9ds 98 % erhielten, waren:
- Tod oder schwere Verletzung durch unerkannte Essophagusintubation: Dies geschieht, wenn ein Beatmungsschlauch versehentlich in die Speiseröhre (Ösophagus) statt in die Luftröhre (Trachea) platziert wird und das Team dies erst bemerkt, wenn es zu spät ist.
- Tod oder schwere Verletzung durch unerkannte Hypoglykämie: Dies ist der Fall, wenn ein Patient einen gefährlich niedrigen Blutzuckerspiegel hat und das Team die Anzeichen übersieht, was zu einem Koma oder Tod führt, obwohl eine einfache Zuckerzufuhr sie hätte retten können.
Zwei weitere Punkte schafften es gerade noch so durch die zweite Runde mit einer Zustimmung von 86 %:
3. Unterlassung der telefonisch angeleiteten Reanimation: Dies geschieht, wenn ein Disponent erkennt, dass jemand einen Herzstillstand erleidet, aber versäumt, den Anrufer zur Durchführung einer CPR anzuleiten, obwohl qualifizierte Hilfe verfügbar ist.
4. Tod oder schwere Verletzung durch unsachgemäßen Gebrauch medizinischer Geräte: Dies umfasst Dinge wie die Verwendung defekter Beatmungsgeräte, Defibrillatoren oder Sauerstoffflaschen oder das Versäumnis, die Hygienevorschriften bei diesen Werkzeugen einzuhalten.
Die Arbeit schließt bestimmte andere Ideen explizit aus, die Menschen vielleicht für „Never Events“ gehalten hätten. Zum Beispiel entschieden sie, dass Medikamentenfehler nicht ganz das Kriterium erfüllten, da sie in der zweiten Runde nur 78 % Zustimmung erhielten. Obwohl sie immer noch gefährlich sind, fanden die Experten, dass sie nicht die super-strenge Definition davon erfüllten, in jeder einzelnen chaotischen EMS-Situation zu 100 % vermeidbar zu sein. Sie lehnten auch Ideen wie „Tod durch ungesichert ausgestattete Ausrüstung im Fahrzeug“ (67 % Zustimmung) oder „Tod durch fehlende persönliche Schutzausrüstung“ (58 % Zustimmung) ab. Die Begründung war, dass diese zwar ernsthafte Risiken darstellen, aber manchmal von Faktoren abhängen, die außerhalb der unmittelbaren Kontrolle des Teams liegen, wie etwa ein plötzlicher Unfall durch einen anderen Fahrer oder die unvorhersehbare Natur eines Massenanfalls von Verletzten.
Die Autoren stellen sehr klar, dass dies kein Zauberstab ist, der alle Sicherheitsprobleme löst. Stattdessen schlagen sie vor, dass die medizinische Gemeinschaft durch die Eingrenzung der Liste auf nur diese vier „Never Events“ nun in der Lage ist, „Always Actions“ zu entwickeln. Dies sind die nicht verhandelbaren Sicherheitsschritte – wie das Überprüfen des Beatmungsschlauchs mit einem speziellen Monitor bei jedem Einsatz oder das Überprüfen des Blutzuckerspiegels bei jedem verwirrten Patienten – die ohne Ausnahme erfolgen müssen. Die Studie kommt zu dem Schluss, dass die Liste zwar kurz, aber in sich stimmig ist. Indem sie sich auf diese vier spezifischen Katastrophen einigen, können Rettungsdienste eine stärkere Sicherheitskultur aufbauen und sicherstellen, dass diese vermeidbaren Tragödien wirklich unmöglich zu ignorieren sind.
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