Systematic Refinement of a Delphi Consensus on Never Events in Emergency Medical Services – NEEMS-2-Study

あなたは、嵐の海を航行する救助艇の船長であると想像してください。波は高く、風は吹き荒れ、あなたは命を救うために瞬時の判断を下さなければなりません。しかし、ここには厄介な問題があります。あなたには完全な医療チームが乗っているわけではなく、臨床検査を行うこともできず、さらに、出航するたびにメンバーが変わる可能性のあるクルーと共に作業しているのです。このような混沌としたプレホスピタル（病院到着前）救急ケアの世界において、医師やパラメディック（救急救命士）は、どのようにして、これほど予測不可能な状況下で最悪のミスを防ぐことができるのでしょうか。

この課題に取り組むため、安全性の専門家たちは「ネバーイベント（決して起こってはならない事象）」という概念を用いています。これは、チェスのゲームにおける「致命的なミス」のようなものです。あまりにもひどい一手であり、もしプレイヤーがそれを行えば、即座に敗北を意味します。医学におけるネバーイベントとは、単なる「悪い結果」ではありません。それは、正しい安全ルールに従っていれば100%防げたはずの、回避可能な大惨事なのです。例えば、「ジャンプする前にパラシュートの点検を忘れること」は、ネバーイベントと言えます。目標は、これらの特定の壊滅的なエラーを特定し、医療チームが「オールウェイズ・アクション（常に実行すべき行動）」、つまり例外なく毎回必ず行わなければならない、破ることのできない安全な習慣を構築することです。この論文は、救急サービスの現場に深く入り込み、具体的にどのミスがこの「ネバー（決して起こしてはならない）」リストに分類されるべきかを解明しようとしています。

この研究を行ったドイツ、オーストリア、スイスの専門家チームは、10年前に作成したリストを更新することに決めました。2014年に彼らは救急医療サービス（EMS）における潜在的な「ネバーイベント」のカタログを作成しましたが、ルールをより厳格にする必要があると気づきました。彼らは、最も明確に認識可能で、かつ予防可能な災難のみを厳選したいと考えたのです。そのために、彼らは42人のトップエキスパート（救急サービスの運営者、次世代の救急隊員の指導者、および安全学の研究者）を集め、12個の恐ろしいシナリオのリストに対して「イエスかノーか」を判定するゲームを行いました。

彼らは「デルファイ法」と呼ばれる手法を用いました。これは、ハイステークス（高額な賭け）の匿名投票ゲームのようなものです。第1ラウンドでは、専門家たちが各シナリオが「ネバーイベント」であるかどうかを投票しました。最初のハードルを越えるには、90%という圧倒的な合意が必要でした。もし合意が得られなかった場合は、基準が少し下がった80%の第2ラウンドへと進みました。専門家はシナリオの表現を微調整するためのコメントを残すことはできましたが、新しいシナリオを追加することはできませんでした。目標は、全員が「絶対に受け入れられない」と同意する、極めて明確で純粋なミスのリストを見つけ出すことでした。

結果は驚くほど厳格なものでした。テストされた12の恐ろしいシナリオのうち、最終的な「ネバーイベント」リストに残ったのはわずか4つでした。特に大きな支持を得た2つの項目は、ともに98%という驚異的な合意率を記録しました：

1. 食道挿管の見落としによる死亡または重篤な損傷： これは、呼吸管が誤って気管ではなく食道に入れられてしまい、チームが手遅れになるまでそれに気づかない状況を指します。
2. 低血糖の見落としによる死亡または重篤な損傷： これは、患者の血糖値が危険なレベルまで低下しているにもかかわらず、チームがその兆候を見逃し、単純な糖分の補給で救えたはずの場面で昏睡や死を招いてしまう状況を指します。

他の2つの項目は、第2ラウンドを辛うじて通過し、86%の合意を得ました：
3. 電話誘導による蘇生処置の省略： これは、指令員が心停止が発生していることを認識しているにもかかわらず、訓練を受けた助けが得られる状況であるにもかかわらず、通報者に心肺蘇生法（CPR）のやり方を指導しなかった場合を指します。
4. 医療機器の不適切な使用による死亡または重篤な損傷： これには、故障した人工呼吸器、除細動器、酸素ボンベの使用や、これらの道具を用いた際の衛生ルールの遵守を怠るなどが含まれます。

この論文では、人々が「ネバーイベント」だと考えるかもしれない他のアイデアを明確に除外しています。例えば、投薬ミスについては、第2ラウンドでの合意が78%にとどまり、採用されませんでした。これらは依然として危険ではありますが、専門家たちは、これほど混沌としたEMSのあらゆる状況において、100%予防可能であるという非常に厳格な定義には達していないと判断しました。また、「車両内の装備の固定不備による死亡」（合意率67%）や「個人用保護具（PPE）の欠如による死亡」（合意率58%）といったアイデアも拒絶されました。その理由は、これらは深刻なリスクではあるものの、他のドライバーによる突然の事故や、大量傷病者発生時の予測不能な性質など、チームの直接的なコントロール外の要因に左右される場合があるためです。

著者たちは、これがすべての安全問題を解決する魔法の杖ではないことを明確に述べています。その代わりに、リストをこれら4つの「ネバーイベント」に絞り込むことで、医療コミュニティは今こそ「オールウェイズ・アクション」の構築に集中できると示唆しています。これらは、特別なモニターを使って毎回必ず呼吸管を確認することや、意識障害のある患者には必ず血糖値をチェックすることといった、非交渉的な安全ステップです。本研究は、リストは短いものの、非常に強固なものであると結論付けています。これら4つの特定の災難について合意することで、救急サービスはより強固な安全文化を築き、これらの予防可能な悲劇を、真に無視できないもの（＝起こってはならないもの）にすることができるのです。