Beyond COVID-19 Deaths: Cause-Specific Analysis of Excess Mortality in Russia

Deze studie toont aan dat Rusland tijdens de COVID-19-pandemie met ruim 1 miljoen sterfgevallen veel zwaarder werd getroffen dan de officiële cijfers suggereren, waarbij cardiovasculaire ziekten de belangrijkste oorzaak waren van de overschrijding en er een duidelijke regionale en demografische spreiding was.

De kern

Het Grote Russische Sterftecijfer: Waarom het officiële verhaal niet het hele plaatje laat zien

Stel je voor dat je een enorme, donkere kamer binnenstapt. In het midden staat een grote, felverlichte lantaarnpaal. Dat is wat de Russische overheid ons vertelt over de coronapandemie: "Kijk hier, dit zijn de mensen die direct door het virus zijn overleden."

Maar deze studie van onderzoekers uit Oxford, Australië en Londen kijkt niet alleen naar die lantaarnpaal. Ze kijken naar de hele kamer, inclusief de schaduwen die de lantaarnpaal verbergt. En wat ze zien, is een heel ander verhaal.

Hier is wat ze hebben ontdekt, vertaald in simpele taal:

1. Het gat tussen het verhaal en de werkelijkheid

De onderzoekers hebben gekeken naar het totale aantal doden in Rusland tussen maart 2020 en eind 2021.

• Het officiële verhaal: Rusland gaf toe aan ongeveer 596.000 mensen die doodgingen aan COVID-19.
• De werkelijkheid: Als je kijkt naar hoeveel mensen er extra stierven vergeleken met een normaal jaar (zonder pandemie), is dat aantal 1,04 miljoen.

Dat is bijna het dubbele. Het is alsof je denkt dat er 100 mensen in een busje zitten, maar er blijken er 200 te zijn. De "extra" doden die niet als COVID-19 werden geregistreerd, zijn het grote mysterie dat deze studie oplost.

2. De "Verkeerde Adres" van de dood

Waar zijn die ontbrekende miljoenen doden dan gebleven? De onderzoekers ontdekten dat ze niet zomaar verdwenen zijn. Ze zijn vaak op een verkeerd adres geregistreerd.

• Het Hart- en Vaatprobleem: De meeste van deze "verborgen" doden hadden hart- en vaatziekten (zoals een hartaanval).
• De Analogie: Stel je voor dat iemand sterft omdat hij COVID-19 had, maar zijn hart het ook begeeft. In Rusland, waar artsen vaak wachten op een obductie (een lijkopening) om COVID-19 officieel te bevestigen, werd dit vaak niet gedaan. Het resultaat? De doodsoorzaak werd simpelweg geregistreerd als "hartaanval" in plaats van "COVID-19".
• Het bewijs: De pieken in hartaanvallen kwamen precies op hetzelfde moment dat de COVID-golven piekten. Het is alsof je ziet dat de regen (COVID) valt, maar de mensen verdrinken in de kelder (hartaanvallen) omdat ze de deur niet open durven te maken om te zeggen dat het regent.

3. Twee grote golven en een vreemde mix

De doodsgolven kwamen in twee grote pieken: eind 2020/begin 2021 en eind 2021.

• Mannen vs. Vrouwen: Mannen stierven vooral op werkende leeftijd (tussen 45 en 74 jaar), vaak door hartproblemen of alcoholgerelateerde oorzaken. Vrouwen stierven vaker op hogere leeftijd (75+).
• Geen "Buitenlandse" Oorzaken: Een verrassende ontdekking is dat er geen extra doden waren door ongelukken, zelfmoorden of geweld. De extra sterfte kwam bijna volledig door ziektes in het lichaam (hart, longen), niet door externe factoren.

4. Een land in tweeën: De kaart van het verdriet

Rusland is een enorm land, en de impact was niet overal hetzelfde.

• Het Zware Gebied: De zwaarst getroffen gebieden lagen in het centrum en zuiden van het land (zoals rond Moskou en de Wolga-regio). Hier waren de sterftecijfers het hoogst.
• De Verborgen Schaduwen: In sommige gebieden, zoals de regio Lipetsk, was het verschil tussen het officiële COVID-aantal en het werkelijke aantal doden enorm groot. Hier werd het virus blijkbaar veel minder vaak als doodsoorzaak genoemd, terwijl de mensen wel stierven. Het is alsof in sommige buurten de brandweer (de registratie) niet goed werkt, terwijl in andere buurten wel.

5. Waarom gebeurde dit? (De Oorzaken)

De onderzoekers wijzen op een paar belangrijke redenen waarom het beeld zo vertekend was:

1. Strikte Regels: Rusland hanteerde zeer strenge regels voor het registreren van COVID-doden (vaak alleen met een obductie). Dit zorgde ervoor dat veel COVID-doden onder andere koppen belandden.
2. Vertrouwen: Er was weinig vertrouwen in de overheid en de wetenschap. Veel mensen wilden zich niet laten vaccineren, en de maatregelen waren kort en onduidelijk.
3. Het Systeem: Het gezondheidssysteem zat onder druk. Mensen met hartklachten durfden niet naar het ziekenhuis uit angst voor besmetting, of kregen minder goede zorg. Dit leidde tot meer hartaanvallen die niets met het virus te maken hadden, maar wel door de pandemie werden veroorzaakt.

Conclusie: De les voor ons allemaal

Deze studie zegt ons dat we niet alleen naar de "officiële cijfers" moeten kijken. Soms vertellen de cijfers van hartaanvallen of longziektes ons meer over de echte schade van een pandemie dan het aantal COVID-doden zelf.

In Rusland heeft de combinatie van strenge regels, wantrouwen en een zwaar belaste gezondheidszorg geleid tot een enorme, verborgen tragedie: meer dan een miljoen mensen zijn te vroeg gestorven. Het is een waarschuwing dat als we niet goed luisteren naar alle signalen (niet alleen de lantaarnpaal, maar ook de schaduwen), we de ware omvang van een crisis nooit begrijpen.

Technische samenvatting

Probleemstelling

Tijdens de COVID-19-pandemie vertoonde Europa een duidelijke Oost-West-scheiding in sterftecijfers, waarbij landen ten oosten van de voormalige IJzeren Gordijn (inclusief Rusland) aanzienlijk hogere oversterfte en verlies van levensverwachting leden dan West-Europa. In Rusland is er een grote discrepantie tussen het aantal officieel geregistreerde COVID-19-sterfgevallen en de totale oversterfte.

• Het kernprobleem: Officiële cijfers tonen ongeveer 595.815 COVID-19-sterfgevallen, terwijl schattingen van oversterfte veel hoger liggen. Er is onduidelijkheid over de oorzaken van deze kloof: gaat het om indirecte effecten (zoals verstoorde zorg), misclassificatie van doodsoorzaken, of een combinatie van beide?
• Context: Rusland hanteerde restrictieve criteria voor het certificeren van COVID-19-sterfgevallen (vaak afhankelijk van autopsie), wat kan leiden tot het toewijzen van COVID-gerelateerde sterfgevallen aan andere onderliggende oorzaken, zoals hart- en vaatziekten. Daarnaast waren er lage vaccinatiegraad, beperkte non-farmaceutische ingrepen (NPI's) en een gebrek aan vertrouwen in de overheid.

Methodologie

De auteurs gebruikten een robuuste statistische aanpak om oversterfte te schatten en op te splitsen naar oorzaak, geslacht, leeftijd en regio.

1. Data:

   • Nationale data: Weekelijkse sterftecijfers voor heel Rusland (januari 2015 – december 2021), gedetailleerd naar leeftijd (15-44, 45-74, 75+), geslacht en doodsoorzaak.
   • Regionale data: Maandelijkse totale sterftecijfers per regio (januari 2015 – december 2022).
   • Categorieën: Doodsoorzaken werden gegroepeerd in: COVID-19, ischemische hartziekten (IHD), andere cardiovasculaire ziekten (CVD), respiratoire ziekten, kanker, externe oorzaken, stofgerelateerde oorzaken, zelfdoding en een residu-categorie.

2. Statistisch Model:

   • Er werd gebruikgemaakt van Generalized Additive Models (GAMs) in combinatie met compositional data analysis (CoDa).
   • Twee-delige strategie:
     1. Een Poisson-GAM met log-link voor het modelleren van de totale verwachte sterfte ($\lambda_t$), inclusief trend- en seizoenscomponenten.
     2. Een CoDa-getransformeerd GAM (met centered-log-ratio transformatie) voor het modelleren van de verhoudingen (shares) van de verschillende doodsoorzaken.
   • Coherentie: Het model garandeert dat de som van de voorspelde sterfte per oorzaak gelijk is aan de totale voorspelde sterfte.
   • Trainingsperiode: Januari 2015 tot februari 2020 (pre-pandemie) om de verwachte sterfte te kalibreren.
   • Validatie: Het model presteerde beter (lagere RMSE en MAE) dan andere gangbare modellen voor oversterfte.

3. Berekening Oversterfte:

   • Oversterfte = Waargenomen sterfte - Verwachte sterfte (voorspeld door het model).
   • Het verschil tussen totale oversterfte en officieel geregistreerde COVID-19-sterfgevallen werd geanalyseerd als "residuale oversterfte", wat wijst op misclassificatie of indirecte effecten.

Belangrijkste Resultaten

1. Totale Oversterfte:

   • Tussen maart 2020 en december 2021 werden 1.044.914 extra sterfgevallen geschat (95% CI: 1.012.626 – 1.076.741).
   • Dit is bijna het dubbele van het aantal officieel geregistreerde COVID-19-sterfgevallen (595.815). Officiële cijfers dekken slechts ongeveer 57% van de totale oversterfte.

2. Tijdsverloop:

   • Er waren twee grote pieken in oversterfte: eind 2020/begin 2021 en eind 2021.
   • De eerste piek had een groter aandeel niet-COVID-gerelateerde oversterfte, vooral bij de leeftijdsgroep 15-44.

3. Oorzaak-specifieke Analyse:

   • Cardiovasculaire ziekten: IHD en andere CVD's waren de belangrijkste drijvers van de niet-COVID oversterfte, goed voor ongeveer 60% van de extra sterfte buiten COVID-19 om. Dit suggereert dat veel COVID-sterfgevallen mogelijk als hartziektes werden geregistreerd, naast indirecte effecten (vertraagde zorg).
   • Respiratoire ziekten: Toonde duidelijke winterpieken die correleerden met COVID-golven.
   • Kanker: Geen oversterfte; er was zelfs een lichte daling (negatieve oversterfte), mogelijk door vertraagde diagnose of coderingsverschuivingen.
   • Externe oorzaken & Zelfdoding: Geen bewijs voor significante oversterfte door externe oorzaken of zelfdoding.
   • Substantie-gerelateerd: Een toename bij mannen, vooral vanaf midden 2020.

4. Geslachts- en Leeftijdsverschillen:

   • Vrouwen: Oversterfte concentreerde zich op oudere leeftijden (75+), met een piek in oktober/november 2021.
   • Mannen: Oversterfte was sterker aanwezig op werkende leeftijden (45-74) en jongere volwassenen (15-44). Mannen hadden een grotere niet-COVID oversterfte dan vrouwen in de werkende leeftijdsgroepen.

5. Regionale Variatie:

   • De oversterfte was niet uniform verdeeld. De hoogste rates werden gevonden in de bevolkingsrijke centrale Europese regio's en de Wolga-regio (bijv. Lipetsk had een oversterfte van >1000 per 100.000 inwoners).
   • Er is een duidelijke discrepantie tussen regio's: sommige regio's (zoals Lipetsk) hadden een zeer hoog residu (totale oversterfte minus COVID), wat wijst op ernstige onderregistratie van COVID-19 als doodsoorzaak. Andere regio's hadden een betere correlatie tussen COVID-registratie en totale oversterfte.
   • Siberië en het Verre Oosten hadden lagere rates, ondanks hoge absolute aantallen in bevolkingsrijke steden zoals Moskou en Sint-Petersburg.

Belangrijkste Bijdragen

• Methodologische Innovatie: Toepassing van een compositional modeling framework (CoDa) op weekelijkse Russische data, wat zorgt voor een coherentie tussen totale sterfte en de som van de oorzaak-specifieke sterfte.
• Onderzoek naar Misclassificatie: Het paper levert sterk bewijs dat de restrictieve certificeringspraktijken in Rusland (autopsie-afhankelijk) hebben geleid tot een systematische onderregistratie van COVID-19 als doodsoorzaak, waarbij deze sterfgevallen vaak werden toegeschreven aan cardiovasculaire oorzaken.
• Ruimtelijke Heterogeniteit: Het in kaart brengen van grote regionale verschillen in zowel de totale oversterfte als de mate van onderregistratie, wat wijst op variatie in administratieve capaciteit en coderingspraktijken tussen regio's.
• Differentiatie van Effecten: Het onderscheid maken tussen directe COVID-sterfte, indirecte effecten (zoals verstoorde zorg) en misclassificatie, wat essentieel is voor beleidsvorming.

Betekenis en Conclusie

De studie concludeert dat de mortaliteitslast van de pandemie in Rusland aanzienlijk groter was dan officiële cijfers suggereren. De kloof tussen oversterfte en COVID-19-statistieken is niet alleen te wijten aan indirecte effecten, maar ook aan een systematische verschuiving van COVID-gerelateerde sterfgevallen naar andere categorieën, voornamelijk hart- en vaatziekten.

• Beleidimplicaties: Het is cruciaal om in landen met restrictieve certificeringspraktijken niet alleen naar COVID-19-cijfers te kijken, maar ook naar de trends in cardiovasculaire sterfte als indicator voor mogelijke misclassificatie of indirecte effecten.
• Toekomstperspectief: De hoge oversterfte, gedreven door cardiovasculaire oorzaken, ondermijnt de lange termijn doelen voor levensverwachting in Rusland. Herstel vereist investeringen in cardiovasculaire zorg, alcoholbeleid en het opbouwen van vertrouwen in het gezondheidsstelsel en vaccinatie.
• Kritische Reflectie: De afhankelijkheid van autopsie voor COVID-certificering, hoewel theoretisch nauwkeurig, heeft tijdens de pandemie waarschijnlijk geleid tot een vertekend beeld omdat het proces te traag was of niet haalbaar was in alle situaties, waardoor sterfgevallen verkeerd werden geclassificeerd.

Kortom, dit onderzoek biedt een gedetailleerd en technisch onderbouwd beeld van de ware omvang van de pandemie-impact in Rusland, waarbij het aantoont dat de officiële statistieken slechts het topje van de ijsberg vertegenwoordigen.