Effect of Continuum of Maternal Healthcare on Neonatal Mortality in Sub-Saharan Africa: A Pooled DHS-8 Analysis

In de vroegste dagen van het leven van een pasgeborene hangt het verschil tussen overleving en tragedie vaak af van een eenvoudige opeenvolging van gebeurtenissen. Een moeder ontvangt zorg voordat de baby wordt geboren, een getrainde professional is aanwezig bij de geboorte, en er vindt snel na de bevalling een gezondheidscontrole plaats. Deze opeenvolging, bekend als de continuüm van zorg, wordt breed beschouwd als de meest effectieve manier om zuigelingen te beschermen in regio's waar medische middelen schaars zijn. De logica is eenvoudig: als een moeder gedurende haar zwangerschap wordt gemonitord, veilig bevalt met een deskundige hulpverlener, en binnen twee dagen na de geboorte weer een arts ziet, dan zou de baby een veel grotere kans hebben om te overleven. Decennialang hebben gezondheidsorganisaties ingezet op deze volledige keten van diensten, uitgaande van de veronderstelling dat hoe meer stappen een gezin voltooit, hoe veiliger het kind zal zijn.

Echter, een nieuwe analyse van recente gegevens uit vijf landen in sub-Sahara Afrika daagt deze eenvoudige aanname uit. Onderzoekers verzamelden informatie over bijna 38.000 geboorten in Nigeria, Mali, de Democratische Republiek Congo, Kenia en Lesotho. Ze keken specifiek naar moeders die alle drie de stappen van de zorgketen hadden voltooid en vergeleken de overlevingskansen van hun baby's met die van degenen die een of meer stappen hadden gemist. De studie, die gebruikmaakte van de meest actuele beschikbare enquêtegegevens, zocht naar een antwoord op een cruciale vraag: levert het voltooien van de volledige zorgsequentie daadwerkelijk meer overlevende baby's op wanneer we rekening houden met het feit dat rijkere, beter opgeleide families juist degene zijn die de meeste toegang hebben tot deze diensten?

De bevindingen onthullen een complexe realiteit die veel minder lineair is dan het standaardmodel suggereert. Hoewel de ruwe cijfers aanvankelijk lieten zien dat baby's van moeders die de volledige zorgketen voltooiden, minder kans hadden om te sterven, verdween dit voordeel bijna volledig toen de onderzoekers corrigeerden voor de achtergrond van het gezin. Zodra zij rekening hielden met factoren zoals het huishoudelijk inkomen, het opleidingsniveau van de moeder, waar zij woonde en haar leeftijd, verdween de beschermende kracht van de volledige zorgsequentie. In de gecorrigeerde analyse was er geen statistisch significant bewijs dat het voltooien van de zorgketen onafhankelijk het risico op neonatale sterfte verminderde. Het schijnbare voordeel dat in de ruwe gegevens werd gezien, kwam grotendeels doordat de families die de middelen hadden om toegang te krijgen tot alle drie de diensten, al beter af waren op manieren die hielpen bij de overleving van hun baby, ongeacht de medische zorg zelf.

Dit betekent niet dat medische zorg nutteloos is. In plaats daarvan suggereert de studie dat het huidige systeem in deze regio's zo ongelijk verdeeld is dat de voordelen van de zorg moeilijk te scheiden zijn van de voordelen van rijkdom en opleiding. De onderzoekers ontdekten dat slechts ongeveer 19 procent van de moeders in deze vijf landen het volledige pakket aan zorg ontving. In de Democratische Republiek Congo lag dat aantal zelfs zo laag als 8 procent, terwijl het in Lesotho bijna 4lu 48 procent was. De kloof tussen de rijkste en de armste gezinnen was groot: slechts 8,5 procent van de moeders in de armste huishoudens ontving het volledige continuüm, vergeleken met 38,5 procent in de rijkste huishoudens. Omdat rijkere families ook over betere voeding, schonere woningen en meer middelen beschikken om met noodsituaties om te gaan, overleven hun baby's vaker, zelfs zonder de volledige medische sequentie. Wanneer de onderzoekers de invloed van deze sociaaleconomische factoren wiskundig verwijderden, werd de specifieke bijdrage van de medische zorgketen aan de overleving verwaarloosbaar.

De studie bracht ook een verrassend patroon aan het licht bij het kijken naar gezinnen die helemaal geen zorg ontvingen. In de gecorrigeerde gegevens hadden baby's van moeders die geen van de drie diensten ontvingen, niet de hoogste sterftecijfers; sterker nog, zij leken een lager risico te hebben dan diegenen die slechts één of twee delen van de zorgketen ontvingen. De onderzoekers verklaren dit niet als een voordeel van het ontvangen van geen zorg, maar als een teken van wie deze families zijn. Moeders die geen formele zorg ontvangen, leven vaak in afgelegen gemeenschappen met sterke traditionele steunsystemen of in gebieden waar het formele gezondheidssysteem volledig afwezig is. Daarentegen zijn moeders die wel enkele diensten gebruiken maar niet de volledige keten, vaak in een overgangszone waarin zij de traditionele praktijken hebben verlaten maar nog geen betrouwbare toegang tot moderne zorg hebben veiliggesteld, waardoor zij in een kwetsbaardere positie terechtkomen.

Ondanks het gebrek aan een directe, onafhankelijke link tussen de volledige zorgketen en overleving in de algemene analyse, vonden de onderzoekers dat de resultaten aanzienlijk varieerden per land. In Kenia bijvoorbeeld toonden de gegevens een duidelijk en sterk beschermend effect: moeders die de volledige zorgketen voltooiden, hadden aanzienlijk minder kans om hun baby's te verliezen. Dit suggereert dat de zorgketen het beste werkt wanneer de kwaliteit van de zorg hoog is en het gezondheidssysteem goed functioneert. In Kenia kunnen investeringen in gemeenschapswerkers en gratis kraamzorg ervoor hebben gezorgd dat wanneer een moeder een kliniek bezocht, zij daadwerkelijk de juiste behandeling kreeg. In andere landen leidde het loutere bezoek aan een kliniek echter niet tot betere resultaten, waarschijnlijk omdat de aangeboden diensten inconsistent of van lagere kwaliteit waren.

De onderzoekers concluderen dat het simpelweg tellen van hoeveel moeders een kliniek bezoeken of hoeveel baby's er in een ziekenhuis worden geboren, niet genoeg is om levens te redden. De focus moet verschuiven van de kwantiteit van contacten naar de kwaliteit van de zorg en de bredere omstandigheden die gezinnen in staat stellen om toegang te krijgen tot die zorg. De studie geeft aan dat, tenzij de structurele barrières van armoede en ongelijkheid worden aangepakt, het uitbreiden van het aantal kliniekbezoeken niet automatisch de neonatale sterfte zal verlagen. De weg vooruit vereist een tweeledige aanpak: het verbeteren van de werkelijke kwaliteit van de medische diensten zodat elk bezoek telt, terwijl tegelijkertijd de diepgewortelde economische en sociale ongelijkheden worden aangepakt die de armste families verhinderen om die diensten te bereiken. De gegevens laten zien dat het systeem in sommige plaatsen, zoals Kenia, goed genoeg werkt om een verschil te maken, maar dat in andere gebieden de kloof tussen het hebben van een dienst en het behalen van een levensreddende uitkomst nog te groot is om met de huidige methoden te overbruggen.