Implementation of a Modified AWaRe Guideline and Its Association with Antimicrobial Resistance Patterns in a Tertiary-Care Hospital

Technische Samenvatting: Implementatie van een aangepaste AWaRe-richtlijn en de associatie ermee met antimicrobiële resistentiepatronen

Probleemstelling
Antimicrobiële resistentie (AMR) blijft een kritieke wereldwijde gezondheidsdreiging, gedreven door het ongepaste en excessieve gebruik van antibiotica, wat de opkomst van resistente micro-organismen versnelt en behandelopties beperkt. Hoewel Antimicrobial Stewardship Programs (ASP's) en de Access, Watch, en Reserve (AWaRe) classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gevestigde strategieën zijn om voorschrijven te optimaliseren, is hun implementatie ongelijkmatig, met name in lage- en middeninkomenslanden. Er is een specifieke behoefte aan het evalueren of het aanpassen van het AWaRe-raamwerk aan lokale resistentiepatronen effectief invloed kan uitoefenen op de antimicrobiële gevoeligheidstrends in tertiaire zorgomgevingen.

Methodologie
Deze studie maakte gebruik van een retrospectief vergelijkend ontwerp, uitgevoerd in een tertiair ziekenhuis in Chihuahua, Mexico. De onderzoekers implementeerden in 2023 een aangepaste AWaRe-richtlijn, die specif으로 is afgestemd op de historische antimicrobiële resistiepatronen van de instelling en de beschikbare formularium.

• Interventie: De aangepaste richtlijn maakte gebruik van een kleurgecodeerd systeem (Groen voor gevoelig, Geel voor intermediair, Rood voor niet-gevoelig) gebaseerd op lokale gevoeligheidsprofielen om antibiotica in de groepen Access, Watch en Reserve te categoriseren.
• Gegevensverzameling: De studie analyseerde 1.126 bacteriële isolaten van geïnstitualiseerde patiënten met gedocumenteerde infecties. De gegevens werden verzameld uit twee perioden: pre-implementatie (januari–december 2022) en post-implementatie (januari–oktober 2023).
• Analyse: Bacteriële identificatie en gevoeligheidstesten werden uitgevoerd met het geautomatiseerde BD Phoenix-systeem volgens de standaarden van het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). De studie vergeleken de frequentie van geïsoleerde micro-organismen en hun gevoeligheidsprofielen tussen de twee perioden met behulp van beschrijvende statistiek en de chi-kwadraattoets om significante verschillen te identificeren.

Belangrijkste Bijdragen
De primaire bijdrage van dit werk is de evaluatie van een lokaal aangepaste AWaRe-richtlijn binnen een specifieke tertiaire zorgsetting. In tegenstelling tot generieke implementaties, heeft deze studie de classificatie gemodificeerd op basis van eerder gerapporteerde lokale resistentiedata, waardoor een kleurgecodeerd gevoeligheidstool werd gecreëerd om klinische besluitvorming te sturen. De studie levert empirische gegevens over de associatie tussen deze specifieke stewardship-interventie en veranderingen in resistentiepatronen over een periode van één jaar, met een focus op zowel algemene microbiële trends als specifieke ESKAPE-pathogenen (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter-soorten).

Resultaten

• Prevalentie van micro-organismen: Het totaal aantal isolaten nam licht af van 568 in 2022 naar 558 in 2023. De distributie van prevalente soorten bleef grotendeels consistent, waarbij Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae en Pseudomonas aeruginosa de dominante Gram-negatieven waren, en Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus en Enterococcus faecalis de dominante Gram-positieven waren. Opvallend genoeg namen de Acinetobacter baumannii-isolaten significant af (van 5,5% naar 1,25%), terwijl Candida albicans toenam (van 0,5% naar 6,99%).
• Gevoeligheidstrends: De analyse toonde een vermindering in de resistentiecijfers voor de meeste antimicrobiële middelen na de implementatie van de richtlijn.
  • Statistisch significante verbeteringen: De chi-kwadraattoets identificeerde significante verschillen in resistentieprofielen voor verschillende middelen. In de Access-groep vertoonde nitrofurantoïne een significante verandering ($p=0,0187$). In de Watch-groep vertoonden ceftazidime ($p=0,0332$), ceftriaxon ($p=0,0296$) en meropenem ($p=0,0009$) significante verbeteringen. In de Reserve-groep vertoonde linezolid een zeer significante verschil ($p<0,001$). Andere significante veranderingen werden waargenomen voor ampicilline, cefepime, cefuroxim en erythromycine.
  • ESKAPE-pathogenen: Hoewel de isolatiefrequentie van ESKAPE-pathogenen geen statistisch significante verschillen vertoonde tussen de jaren, bleven specifieke resistentiepatronen bestaan. E. coli en K. pneumoniae behielden een hoge resistentie tegen ampicilline, S. aureus vertoonde een hoge resistentie tegen oxacilline, en A. baumannii behield resistentie tegen carbapenems. De gevoeligheid voor middelen zoals linezolid, daptomycine en colistine bleef echter hoog.

Betekenis en Claims
De auteurs concluderen dat de implementatie van de aangepaste AWaRe-richtlijn geassocieerd was met veranderingen in antimicrobiële gevoeligheidspatronen en een trend naar lagere resistieniveaus. De studie stelt dat de lokale aanpassing van de AWaRe-classificatie, gebaseerd op institutionele resistentiedata, dient als een nuttig raamwerk voor het monitoren van gevoeligheid en het ondersteunen van stewardship-activiteiten.

Het artikel benadrukt dat hoewel de meest prevalente micro-organismen consistent bleven, de waargenomen statistisch significante verschuivingen in resistentie voor specifieke antibiotica de dynamische aard van AMR onderstrepen. De auteurs beweren dat deze bevindingen de noodzaak van continue microbiologische surveillance en periodieke herziening van behandelrichtlijnen benadrukken om evidence-based besluitvorming te faciliteren. Zij handhaven dat het integreren van stewardship-strategieën met monitoringtools voor resistentie essentieel is voor het optimaliseren van het antimicrobiële gebruik in tertiaire ziekenhuizen, waarbij zij bescheiden opmerken dat het single-center, retrospectieve karakter van de studie de generaliseerbaarheid van de bevindingen naar andere instellingen beperkt.