Implementation of a Modified AWaRe Guideline and Its Association with Antimicrobial Resistance Patterns in a Tertiary-Care Hospital

Resumo Técnico: Implementação de uma Diretriz AWaRe Modificada e Sua Associação com Padrões de Resistência Antimicrobiana

Problema
A resistência antimicrobiana (RAM) continua sendo uma ameaça crítica à saúde global, impulsionada pelo uso inapropriado e excessivo de antibióticos, o que acelera o surgimento de microrganismos resistentes e limita as opções de tratamento. Embora os Programas de Gerenciamento de Antimicrobianos (ASP) e a classificação Access, Watch, and Reserve (AWaRe) da Organização Mundial da Saúde (OMS) sejam estratégias estabelecidas para otimizar a prescrição, sua implementação é desigual, particularmente em ambientes de baixa e média renda. Há uma necessidade específica de avaliar se a adaptação da estrutura AWaRe aos padrões locais de resistência pode influenciar efetivamente as tendências de suscetibilidade antimicrobiana em ambientes de cuidados terciários.

Metodologia
Este estudo empregou um delineamento comparativo retrospectivo conduzido em um hospital de cuidados terciários em Chihuahua, México. Os pesquisadores implementaram uma diretriz AWaRe modificada em 2023, adaptada especificamente aos padrões históricos de resistência antimicrobiana da instituição e ao seu formulário disponível.

• Intervenção: A diretriz modificada utilizou um sistema de codificação por cores (Verde para suscetível, Amarelo para intermediário, Vermelho para não suscetível) baseado em perfis de suscetibilidade locais para categorizar os antibióticos nos grupos Access, Watch e Reserve.
• Coleta de Dados: O estudo analisou 1.126 isolados bacterianos de pacientes hospitalizados com infecções documentadas. Os dados foram extraídos de dois períodos: pré-implementação (janeiro–dezembro de 2022) e pós-implementação (janeiro–outubro de 2023).
• Análise: A identificação bacteriana e o teste de suscetibilidade foram realizados utilizando o sistema automatizado BD Phoenix seguindo os padrões do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). O estudo comparou a frequência de microrganismos isolados e seus perfis de suscetibilidade entre os dois períodos usando estatística descritiva e o teste qui-quadrado para identificar diferenças significativas.

Principais Contribuições
A principal contribuição deste trabalho é a avaliação de uma diretriz AWaRe adaptada localmente dentro de um ambiente específico de cuidados terciários. Diferente das implementações genéricas, este estudo modificou a classificação com base em dados de resistência locais previamente relatados, criando uma ferramenta de codificação por cores para guiar a tomada de decisão clínica. O estudo fornece dados empíricos sobre a associação entre esta intervenção específica de stewardship e mudanças nos padrões de resistência ao longo de um período de um ano, focando tanto em tendências microbianas gerais quanto em patógenos ESKAPE específicos (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species).

Resultados

• Prevalência de Microrganismos: O número total de isolados diminuiu ligeiramente de 568 em 2022 para 558 em 2023. A distribuição das espécies prevalentes permaneceu amplamente consistente, com Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa como os Gram-negativos dominantes, e Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus e Enterococcus faecalis como os Gram-positivos dominantes. Notavelmente, os isolados de Acinetobacter baumannii diminuíram significativamente (de 5,5% para 1,25%), enquanto Candida albicans aumentou (de 0,5% para 6,99%).
• Tendências de Suscetibilidade: A análise revelou uma redução nas taxas de resistência para a maioria dos agentes antimicrobianos após a implementação da diretriz.
  • Melhorias Estatisticamente Significativas: O teste qui-quadrado identificou diferenças significativas nos perfis de resistência para diversos agentes. No grupo Access, a nitrofurantoína apresentou uma mudança significativa ($p=0,0187$). No grupo Watch, ceftazidima ($p=0,0332$), ceftriaxona ($p=0,0296$) e meropenem ($p=0,0009$) demonstraram melhorias significativas. No grupo Reserve, o linezolida apresentou uma diferença altamente significativa ($p<0,001$). Outras mudanças significativas foram observadas para ampicilina, cefepime, cefuroxima e eritromicina.
  • Patógenos ESKAPE: Embora a frequência de isolamento dos patógenos ESKAPE não tenha mostrado diferenças estatisticamente significativas entre os anos, padrões de resistência específicos persistiram. E. coli e K. pneumoniae mantiveram alta resistência à ampicilina, S. aureus mostrou alta resistência à oxacilina, e A. baumannii reteve resistência aos carbapenêmicos. No entanto, a suscetibilidade a agentes como linezolida, daptomicina e colistina permaneceu alta.

Significância e Alegações
Os autores concluem que a implementação da diretriz AWaRe modificada foi associada a mudanças nos padrões de suscetibilidade antimicrobiana e a uma tendência de níveis mais baixos de resistência. O estudo postula que a adaptação local da classificação AWaRe, fundamentada em dados de resistência institucional, serve como uma estrutura útil para monitorar a suscetibilidade e apoiar as atividades de stewardship.

O artigo enfatiza que, embora os microrganismos mais prevalentes tenham permanecido consistentes, as mudanças estatisticamente significativas observadas na resistência para antibióticos específicos destacam a natureza dinâmica da RAM. Os autores afirmam que esses achados reforçam a necessidade de vigilância microbiológica contínua e revisão periódica das diretrizes de tratamento para facilitar a tomada de decisão baseada em evidências. Eles sustentam que integrar estratégias de stewardship com ferramentas de monitoramento de resistência é essencial para otimizar o uso de antimicrobianos em hospitais de cuidados terciários, embora notem modestamente que a natureza retrospectiva e de centro único do estudo limita a generalização dos achados para outras instituições.