Implementation of a Modified AWaRe Guideline and Its Association with Antimicrobial Resistance Patterns in a Tertiary-Care Hospital

技術要約：修正版AWaReガイドラインの導入とその抗菌薬耐性パターンとの関連性

問題提起
抗菌薬耐性（AMR）は、不適切かつ過剰な抗菌薬の使用によって加速され、耐性微生物の出現を促し治療の選択肢を制限しているため、深刻な世界的健康脅威となっている。抗菌薬適正使用支援プログラム（ASP）や世界保健機関（WHO）のAWaRe（Access, Watch, Reserve）分類は、処方を最適化するための確立された戦略であるが、その実施状況は一様ではなく、特に低・中所得国において顕著である。既存のAWaReフレームワークを現地の耐性パターンに適応させることが、三次救急医療環境における抗菌薬感受性傾向に効果的な影響を与えられるかどうかを評価する必要がある。

方法論
本研究は、メキシコのチワワ州にある三次救急病院において実施された、回顧的比較デザインを用いた研究である。研究者らは、当該施設の過去の抗菌薬耐性パターンおよび利用可能なフォーミュラリー（医薬品集）に特化して調整された、修正版AWaverガイドラインを2023年に導入した。

• 介入： 修正版ガイドラインは、現地の感受性プロファイルに基づいて、抗菌薬をAccess、Watch、Reserveのグループに分類するために、色分けシステム（感受性あり：緑、中間：黄、非感受性：赤）を利用した。
• データ収集： 本研究では、感染症が確認された入院患者から得られた1,126個の細菌分離株を分析した。データは、導入前（2022年1月〜12月）と導入後（2023年1月〜10月）の2つの期間から抽出された。
• 分析： 細菌の同定および感受性試験は、臨床検査標準協会（CLSI）の基準に従い、自動解析装置BD Phoenixを用いて行われた。研究では、記述統計およびカイ二乗検定を用いて、2つの期間における分離菌種およびその感受性プロファイルの頻度を比較し、有意な差を特定した。

主要な貢献
本研究の主な貢献は、特定の三次救急医療環境における、局所的に適応させたAWaReガイドラインの評価である。一般的な導入とは異なり、本研究では、以前に報告された現地の耐性データに基づいて分類を修正し、臨床的意思決定を導くための色分けされた感受性ツールを作成した。本研究は、この特定の抗菌薬適正使用介入と耐性パターンの変化との関連性について、一般的な微生物学的傾向と特定のESKAPE病原体（Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter 属）の両方に焦点を当て、1年間の実証データを提供している。

結果

• 微生物の流行度： 分離株の総数は、2022年の568個から2023年には558個へとわずかに減少した。主要な菌種の分布は概ね一貫しており、グラム陰性菌ではEscherichia coli、Klebsiella pneumoniae、Pseudomonas aeruginosaが優勢であり、グラム陽性菌ではStaphylococcus epidermidis、Staphylococcus aureus、Enterococcus faecalisが優勢であった。特筆すべき点として、Acinetobacter baumanniiの分離株は有意に減少し（5.5%から1.25%）、Candida albicansは増加した（0.5%から6.99%）。
• 感受性の傾向： 分析の結果、ガイドラインの導入後、ほとんどの抗菌薬において耐性率の低下が見られた。
  • 統計的に有意な改善： カイ二乗検定により、いくつかの薬剤において耐性プロファイルの有意な変化が特定された。Accessグループでは、ニトロフラントインに有意な変化が見られた（$p=0.0187$）。Watchグループでは、セフタジジム（$p=0.0332$）、セフトリアキソン（$p=0.0296$）、およびメロペネム（$p=0.0009$）が有意な改善を示した。Reserveグループでは、リネゾリドが極めて有意な差を示した（$p<0.001$）。その他の有意な変化は、アンピシリン、セフェピム、セフuroキシム、およびエリスロマイシンで観察された。
  • ESKAPE病原体： ESKAPE病原体の分離頻度は両年で統計的に有意な差は見られなかったが、特定の耐性パターンは持続していた。E. coliおよびK. pneumoniaeはアンピシリンに対して高い耐性を維持し、S. aureusはオキサシリンに対して高い耐性を示し、A. baumanniiはカルバペネムに対して耐性を保持していた。しかし、リネゾリド、ダプトマイシン、およびコリスチンに対する感受性は高いまま維持されていた。

意義と主張
著者らは、修正版AWaReガイドラインの導入が、抗菌薬感受性パターンの変化および耐性レベルの低下傾向に関連していると結論付けている。本研究は、現地の耐性データに基づいたAWaRe分類の局所的な適応が、感受性のモニタリングおよび適正使用支援活動をサポートするための有用な枠組みとして機能すると提唱している。

本論文は、最も一般的な微生物は一貫していたものの、特定の抗菌薬で見られた統計的に有意な耐性プロファイルの変化が、AMRの動的な性質を浮き彫りにしていると強調している。著者らは、これらの知見は、エビデンスに基づいた意思決定を促進するために、継続的な微生物学的サーベイランスと治療ガイドラインの定期的な見直しが必要であることを示していると主張している。また、三次救急病院における抗菌薬使用を最適化するためには、適正使用戦略を耐性モニタリングツールと統合することが不可欠であると述べているが、単一施設による回顧的研究であるという性質上、知見の他施設への汎用性については控えめに言及している。