Transverse myelitis and Guillain Barre Syndrome secondary to reactivation of viral hepatitis B

Stel je voor dat het immuunsysteem van je lichaam een hooggetraind beveiligingsteam is, en je lever een drukke fabriek. Normaal gesproken houdt dit team de fabriek draaiende. Maar soms verstopt een sluipend virus genaamd Hepatitis B (HBV) zich in de schaduwen van de fabriek, wachtend tot het beveiligingsteam een dutje doet.

In dit verhaal had een 5a 58-jarige man een voorgeschiedenis van een vorm van bloedkanker, lymfoom. Om dit te behandelen, kreeg hij een krachtige chemotherapiecocktail genaamd R-CHOP. Deze behandeling is als een zware industriële stofzuiger die de slechte B-cellen (een type witte bloedcel) opzuigt, maar per ongeluk ook het immuun-beveiligingsteam in slaap zuigt. Voordat de behandeling begon, controleerden artsen zijn lever en ontdekten ze dat hij in het verleden met het virus in aanraking was gekomen, maar dat hij op dat moment niet besmet was. Ze gaven hem een schild genaamd Entecavir om het virus in slaap te houden tijdens het "stofzuigen".

Hier komt de wending: de man stopte te vroeg met het nemen van zijn schild. Acht maanden na het voltooien van zijn chemotherapie werd het virus met een brul wakker. Het was niet zomaar een klein dutje; het was een volledige rebellie. Zijn leverenzymen, die fungeren als rookmelders, schreeuwden naar de stratosfeer. Zijn Alanine Aminotransferase (ALT) schoot omhoog naar 2.974 eenheid/L, en zijn Aspartate Aminotransferase (AST) bereikte 1.446 eenheid/L. Het virus vermenigvuldigde zich razendsnel en de lever van de man werd aangevallen.

Maar het virus stopte niet bij de fabriek. Het besloot een chaotisch feestje te geven in het zenuwstelsel van de man, wat als de elektrische bedrading van het lichaam fungeert.

Eerst leek het virus de hoofdkabel die door zijn ruggengraat loopt, kort te sluiten. Dit wordt Transversale Myelitis genoemd. Stel je voor dat een lang stuk elektrische draad van zijn nek tot aan zijn onderrug plotseling in brand vliegt. Het vuur begon bij het C4-niveau (nabij de nek) en brandde helemaal door tot T10 (middenrug). Op een MRI-scan zag dit eruit als een lange, heldere, gloeiende lijn van schade. Het resultaat? De man verloor het gevoel in zijn benen, kon ze niet goed bewegen en zijn blaas en darmen stopten met werken als een kapotte kraan. Hij had een "sensitieve niveau" bij T4, wat betekende dat alles onder dat punt aanvoelde alsof het onder water stond.

Op exact hetzelfde moment viel het virus de kleinere draden aan die naar zijn ledematen vertakken. Dit is het Guillain-Barré Syndroom (GBS). Denk hierbij aan de isolatie die van de elektrische draden afbladdert, waardoor de signalen sputteren en wegsterven. Zijn benen werden zwak, zijn reflexen (zoals de kniepeesreflex) verdwenen en hij voelde tintelingen.

De artsen moesten als detectives te werk gaan. Ze moesten weten: kroop het virus zelf de hersenen en de ruggenmerg in? Was het een auto-immuunfout waarbij het lichaam zichzelf aanviel? Of was het iets anders? Ze namen een monster van het vocht rond de hersenen en de ruggengraat (hersenvocht/CSF). De testresultaten waren een groot "Nee" voor het idee dat het virus direct in het zenuwstelsel aanwezig was. Het vocht vertoonde geen tekenen van het virus en toonde ook niet de gebruikelijke markers voor andere auto-immuunziekten. Het artikel sluit expliciet de mogelijkheid uit dat het virus fysiek het centrale zenuwstelsel binnendrong; in plaats daarvan suggereert het dat de reactie van het immuunsysteem op het ontwakende virus de schade veroorzaakte.

Dus, wat deden ze? Ze lanceerden een tweeledige reddingsmissie.

1. Het Schild: Ze startten direct weer met het antivirale middel Entecavir om het Hepatitis B-virus weer in slaap te sussen.
2. De Reset: Ze gaven de man een enorme dosis intraveneuze immuunglobuline (IVIG)—in totaal 125 gram over vijf dagen. Denk hierbij aan een "systeemreboot" voor zijn immuun-beveiligingsteam, om hen te kalmeren zodat ze de bedrading niet langer aanvallen.

De resultaten waren als het kijken naar een film in slow-motion die achteruit wordt afgespeeld. Binnen drie weken was het gloeiende vuur op de MRI-scan van zijn ruggengraat volledig verdwenen. De elektrische signalen in zijn benen begonnen terug te keren en zijn leverenzymen begonnen te kalmeren. Na drie maanden was het virus onderdrukt, was zijn lever normaal en had hij zelfs de oppervlaktemarker van het virus (HBsAg) uit zijn bloed verwijderd.

Echter, het verhaal is nog niet een perfect "wel echt" afloop. Hoewel zijn benen en lever herstelden, had hij nog steeds problemen met zijn blaas, die nog steeds een beetje als een lekkende kraan functioneerde, waardoor hij een kateter moest gebruiken.

Deze casus is een eerste in de medische geschiedenisboeken. De auteurs stellen dat, naar hun weten, dit de eerste keer is dat iemand wordt gerapporteerd met zowel Transversale Myelitis als het Guillain-Barré Syndroom tegelijkertijd als gevolg van een Hepatitis B-reactivatie. Het suggereert dat wanneer het Hepatitis B-virus ontwaakt nadat het onderdrukt is door sterke medicijnen, het een dubbele klap aan zenuwschade kan veroorzaken. Het artikel beweert niet dat dit vaak gebeurt, maar waarschuwt artsen: als een patiënt die onlangs een sterke immuunonderdrukkende behandeling heeft gehad plotseling vreemde zenuwproblemen en leverproblemen krijgt, controleer dan op een ontwakend Hepatitis B-virus. Vroege detectie en een snelle combinatie van antivirale middelen en immuuntherapie kunnen een ramp veranderen in een herstel, zelfs als sommige kleine imperfecties, zoals het blaasprobleem, kunnen blijven bestaan.