Effects of Assisted Outpatient Treatment and Health Care Service Use on Violent Behavior and Victimization: The Impact of Trauma

In het complexe landschap van de geestelijke gezondheidszorg woedt een aanhoudend debat over een specifiek instrument dat bekend staat als verplichte ambulante behandeling (assisted outpatient treatment). Deze aanpak houdt in dat een rechter individuen met ernstige psychische aandoeningen kan bevelen om behandeling te ontvangen terwijl zij in de gemeenschap blijven wonen, in plaats van hen in een ziekenhuis te houden. Het doel is om de cyclus van crises te voorkomen die vaak leiden tot hospitalisatie, geweld of het slachtoffer worden van criminaliteit. Jarenlang was de centrale vraag of het juridische mandaat zelf — de rechterlijke bevel — degene is die mensen veilig houdt, of dat de veiligheid simpelweg voortkomt uit het feit dat deze individuen vaker artsen en therapeuten bezoeken. Tegelijkertijd hebben onderzoekers lang erkend dat veel mensen met ernstige psychische aandoeningen diepe littekens dragen van eerder trauma. Deze onzichtbare wonden, die symptomen van posttraumatische stress kunnen omvatten, staan erom bekend dat ze mensen vatbaarder maken om geweld te plegen of door anderen geslagen te worden. Het begrijpen van hoe de rechterlijke zorg samenhangt met deze traumasymptomen is cruciaal, want als de behandeling het trauma negeert, kan het er niet in slagen de cyclus van geweld volledig te stoen.

Een team van onderzoekers probeerde deze draden te ontwarren door een groep van 184 volwassenen met ernstige psychische aandoeningen in New York City te volgen. De studie, die over meerdere jaren werd uitgevoerd, vergeleken twee groepen mensen: zij die onder een rechterlijk bevel stonden om behandeling te ontvangen en zij die vrijwillige, niet-verplichte zorg ontvingen. De onderzoekers wilden zien of het rechterlijke bevel een verschil maakte in hoe vaak mensen gewelddadig optraden naar anderen of slachtoffer werden van geweld. Ze wilden ook weten of de frequentie van bezoeken aan mentale gezondheidsprofessionals, zoals psychiaters, psychologen en casemanagers, een grotere rol speelde dan het rechterlijke bevel zelf. Ten slotte onderzochten ze of symptomen van trauma, inclusief zowel standaard posttraumatische stress als complexere emotionele problemen, de voortdurende voorspellers bleven van gewelddadige uitkomsten, zelfs wanneer mensen hulp kregen.

De studie begon met het zorgvuldig matchen van de twee groepen zodat ze zo vergelijkbaar mogelijk waren qua leeftijd, geslacht, achtergrond en medische geschiedenis, om ervoor te zorgen dat eventuele verschillen in uitkomsten konden worden toegeschreven aan het type behandeling dat zij ontvingen. De deelnemers werden aan het begin van de studie geïnterviewd en daarna elke drie maanden gedurende een jaar. Tijdens deze interviews stelden de onderzoekers specifieke vragen over gedragingen zoals duwen, slaan of dreigen met anderen, evenals ervaringen met het bedreigd of pijn gedaan worden door iemand anders. Ze volgden ook hoe vaak elke persoon een mentale gezondheidsprofessional zag en maten de ernst van de traumasymptomen.

De resultaten toonden een duidelijk patroon. Mensen die onder het rechterlijke bevel stonden om behandeling te ontvangen, vertoonden inderdaad minder incidenten van gewelddadig gedrag naar anderen toe vergeleken met de vrijwillige groep. Echter, toen de onderzoekers dieper in de data keken, ontdekten zij dat deze verbetering niet werd veroorzaakt door het juridische mandaat zelf. In plaats daarvan kwam het voordeel voort uit het feit dat de groep onder rechterlijk bevel uiteindelijk vaker hun artsen en therapeuten bezocht. Wanneer de onderzoekers de frequentie van deze bezoeken in hun analyse opnamen, verdween het speciale effect van het rechterlijke bevel. Het bleek dat het verhoogde contact met mentale gezondheidsprofessionals de werkelijke drijfveer was voor de vermindering van geweld. Specifiek was het vaker zien van een psychiater of psycholoog gekoppeld aan minder agressieve handelingen.

Het verhaal was iets anders wanneer het ging om het slachtoffer worden van geweld. De groep onder rechterlijk bevel ervoer inderdaad minder geweldssituaties waarbij zij slachtoffer waren, en dit keer speelde de frequentie van bezoeken aan casemanagers een significante rol. Mensen die hun casemanagers vaker zagen, hadden minder kans om door anderen te worden bedreigd of pijn gedaan te worden. Toch bleef er ondanks deze toegenomen diensten een krachtige factor onveranderd. Symptomen van trauma, zowel de standaardvorm als de complexere vormen, bleven zowel gewelddadig gedrag als slachtofferschap voorspellen. Ongeacht de hoeveelheid zorg die de deelnemers ontvingen of of zij nu onder een rechterlijk bevel stonden, mensen met hogere niveaus van traumasymptomen hadden nog steeds een grotere kans om betrokken te zijn bij gewelddadige situaties, zowel als agressor als slachtoffer.

Deze bevindingen suggereren dat het succes van de verplichte behandeling niet ligt in de dwang van de wet, maar in de structuur die het biedt om ervoor te zorgen dat mensen verbonden blijven met de zorg. Het juridische bevel fungeert als een brug die mensen naar de diensten leidt die zij nodig hebben, en het zijn die diensten — specifiek het regelmatige contact met mentale gezondheidsprofessionals — die het risico op geweld verminderen. De data wijzen echter ook op een aanzienlijke tekortkoming in de huidige zorgmodellen. Hoewel het verhogen van het aantal afspraken helpt, pakt het de diepgewortelde impact van eerder trauma niet volledig aan. De data geven aan dat traumasymptomen onafhankelijk van de behandelsetting opereren en het risico blijven aanjagen, zelfs wanneer de zorg frequent en consistent is.

Uiteindelijk wijst het onderzoek op de noodzaak van een completere benadering van de zorg. Als het doel is om geweld en slachtofferschap onder mensen met ernstige psychische aandoeningen werkelijk te verminderen, is het simpelweg verplichten van behandeling of het verhogen van het aantal bezoeken misschien niet genoeg. De hardnekkige invloed van trauma suggereert dat effectieve zorg ook specifieke behandelingen moet omvatten die ontworpen zijn om die eerdere wonden te helen. Zonder het trauma direct aan te pakken, kan zelfs de meest welbedoelde en frequente mentale gezondheidszorg een cruciaal onderdeel van de puzzel onopgelost laten, waardoor de cyclus van geweld en slachtofferschap kan voortbestaan.