Diagnostic accuracy of ankle-brachial index versus pulse wave index measurements in the diagnosis of peripheral arterial disease in diabetic patients: A retrospective record-based study

Resumo Técnico: Precisão Diagnóstica de ABI vs. PWI em PAD Diabética

Problema
A Doença Arterial Periférica (DAP) é uma complicação macrovascular crítica em pacientes diabéticos, aumentando significativamente os riscos de amputação de extremidades inferiores e mortalidade. O Índice Tornozelo-Braquial (ABI) é a ferramenta não invasiva padrão para o diagnóstico de DAP; no entanto, sua precisão é comprometida em populações diabéticas devido à calcificação arterial medial (esclerose da média). Essa calcificação torna os vasos não compressíveis, levando frequentemente a leituras de ABI falsamente elevadas ou normais (falsos negativos), retardando assim o diagnóstico e o tratamento. Embora o Índice Tornozelo-Braquial (TBI) seja recomendado para esses casos, há uma necessidade de avaliar métricas alternativas e acessíveis. Este estudo aborda a limitação do ABI em pacientes diabéticos investigando se o Índice de Onda de Pulso (PWI), derivado da análise da onda de pulso arterial, oferece uma precisão diagnóstica superior para a detecção precoce de DAP.

Metodologia
O estudo empregou um delineamento retrospectivo baseado em registros, utilizando dados do sistema de arquivos eletrônicos da clínica de cirurgia vascular ambulatorial do Hospital As-Salam em Port Said, Egito.

• População: A coorte consistiu em 184 pacientes diabéticos (homens e mulheres) com 40 anos de idade ou mais. Pacientes com procedimentos vasculares em membros superiores ou fístulas arteriovenosas foram excluídos.
• Coleta de Dados: Demografia, controle glicêmico (HbA1c), comorbidades (hipertensão, dislipidemia, DRC) e histórico clínico foram extraídos.
• Medições: Um instrumento oscilométrico de quatro pontos semiautomático (AngE, SOT Medical Systems) foi utilizado para medir:
  • ABI: Calculado como a razão da amplitude máxima entre os membros superiores e inferiores. A DAP foi definida como ABI < 0,9.
  • PWI: Calculado dividindo a amplitude de pulso máxima da perna inferior pela do membro superior, multiplicado pelo tempo de pico da onda de pulso. A DAP foi definida como PVI > 300.
• Análise Estatística: O desempenho diagnóstico foi avaliado usando a análise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para determinar a Área Sob a Curva (AUC). O índice de Youden foi utilizado para identificar os valores de corte ideais. As métricas incluíram sensibilidade, especificidade, Valor Preditivo Positivo (VPP), Valor Preditivo Negativo (VPN) e precisão diagnóstica total.

Resultos Principais

• Prevalência: O estudo encontrou uma prevalência de DAP de 25% baseada nos critérios de PWI, comparada a 20% baseada nos critérios de ABI.
• Desempenho Diagnóstico (PWI vs. ABI):
  • PWI: Demonstrou capacidade discriminatória superior com uma AUC de 0,805 (IC 95%: 0,712–0,898). Em um ponto de corte ideal de > 156, o PWI alcançou alta sensibilidade (88,9%) e um forte Valor Preditivo Negativo (93%), tornando-o eficaz para excluir a doença. No entanto, apresentou menor especificidade (35,8%).
  • ABI: Mostrou capacidade discriminatória moderada com uma AUC de 0,663 (IC 95%: 0,543–0,783). Embora tenha mantido alta especificidade (95,9%), sua sensibilidade foi notavelmente baixa (41,7%) em um ponto de corte de < 0,895, indicando uma alta taxa de diagnósticos perdidos nesta população.
• Modelo Combinado: A combinação de ABI e PWI aumentou a especificidade para 97,9% e o VPP para 82,4%, embora a AUC total (0,684) não tenha superado o PWI isoladamente.
• Valor Preditivo: A análise multivariável indicou que o PWI foi um preditor independente mais forte de DAP do que o ABI.

Principais Contribuições

1. Validação do PWI em Diabéticos: O estudo fornece evidência empírica de que o PWI supera o ABI em sensibilidade e eficácia diagnóstica geral para a detecção de DAP em pacientes diabéticos de alto risco, abordando especificamente a questão dos vasos não compressíveis.
2. Comparação Quantitativa: Oferece uma comparação direta entre as métricas diagnósticas (AUC, sensibilidade, especificidade) de ABI e PWI dentro de um grupo demográfico específico (coorte diabética egípcia), destacando as limitações de confiar apenas no ABI.
3. Estratégia de Rastreamento: Os achados sugerem uma potencial mudança nos protocolos de rastreamento, onde o PWI serve como uma ferramenta de rastreamento primária sensível para excluir a DAP, enquanto o ABI ou outros testes confirmatórios são usados para cenários de inclusão devido à alta especificidade do ABI.

Significância e Alegações
O artigo alega que o Índice de Onda de Pulso é uma ferramenta mais eficaz do que o Índice Tornozelo-Braquial para a detecção precoce da Doença Arterial Periférica em pacientes diabéticos, principalmente devido à sua capacidade de superar os resultados falso-negativos causados pela calcificação arterial. Os autores concluem que a incorporação da avaliação da rigidez arterial (via PWI) nas estratégias de rastreamento é justificada para populações diabéticas onde o ABI pode subestimar a carga da doença.

O estudo posiciona modestamente seus achados como um passo para reduzir as complicações relacionadas à DAP através de uma detecção aprimorada. Reconhece limitações, incluindo o delineamento transversal, a falta de um padrão-ouro angiográfico universal e o ambiente de centro único. Consequentemente, os autores não reivindicam o PWI como um substituto definitivo para todos os outros métodos, mas defendem sua avaliação como um método de rastreamento primário e pedem pesquisas prospectivas multicêntricas para validar os pontos de corte do PWI e avaliar seu valor prognóstico de longo prazo para desfechos cardiovasculares e de membros.