Evaluation of rotational alignment in open wedge distal tibial tuberosity osteotomy using the EOS imaging system: a retrospective cohort study

Resumo Técnico: Avaliação do Alinhamento Rotacional na Osteotomia da Tuberosidade Tibial Distal com Cunha Aberta Utilizando o Sistema de Imagem EOS

Definição do Problema
A osteotomia da tuberosidade tibial distal com cunha aberta (OWDTO) é uma técnica cirúrgica cada vez mais recomendada para a osteoartrite medial do joelho, visando corrigir o desalinhamento preservando a altura patelar e evitando a osteoartrite patelofemoral. Embora a correção do desalinhamento coronal em osteotomias de platô tibial (HTO) seja bem estudada, há uma compreensão limitada sobre as alterações rotacionais não intencionais após a OWDTO. Estudos anteriores sobre a HTO padrão relataram mudanças rotacionais, como a rotação interna do fragmento distal, que podem afetar o rastreio patelar e a marcha. No entanto, poucos estudos examinaram especificamente as mudanças rotacionais após a OWDTO. Além disso, os métodos tradicionais de avaliação, como a tomografia computadorizada (TC), são limitados pelas condições de não suporte de peso e pela exposição à radiação. O estudo aborda a necessidade de avaliar as mudanças no alinhamento rotacional sob condições fisiológicas de suporte de peso para determinar se a OWDTO induz deformidades rotacionais não intencionais.

Metodologia
Este estudo de coorte retrospectivo analisou 63 joelhos de 63 indivíduos que foram submetidos à OWDTO para osteoartrite medial do joelho ou osteonecrose espontânea na Universidade Juntendo entre novembro de 2021 e fevereiro de 2024.

• Imagem: O alinhamento rotacional e coronal foi avaliado utilizando o sistema de imagem EOS, que permite a reconstrução 3D dos membros inferiores sob condições de suporte de peso. As medições foram realizadas no pré-operatório e aos 6 meses após a cirurgia.
• Parâmetros:
  • Alinhamento Coronal: Ângulo quadril-joelho-tornozelo (HKAA), ângulo tibial proximal medial (MPTA) e ângulo femoral distal lateral (LDFA).
  • Alinhamento Rotacional: Ângulo de rotação femorotibial (FTRA) e ângulo de torção tibial (TTA). Valores positivos indicaram rotação externa do fragmento distal.
  • TC Pós-operatória: Realizada 1 semana após a cirurgia para avaliar o ângulo da osteotomia tibial, inclinação do parafuso, distância entre o ponto da dobradiça (hinge) e o parafuso (DHS) e a presença de fraturas da dobradiça.
• Desfechos Clínicos: Avaliados por meio do Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) no pré-operatório e aos 6 meses.
• Análise Estatística: Testes t pareados compararam os valores pré e pós-operatórios. Testes t não pareados e análises de regressão linear multivariável foram utilizados para identificar fatores associados às mudanças rotacionais, comparando especificamente os grupos com e sem fraturas da dobradiça.

Principais Contribuições

• Primeira Análise Baseada em EOS para OWDTO: Este estudo é o primeiro a utilizar o sistema de imagem EOS para avaliar as mudanças no alinhamento rotacional especificamente após a OWDTO sob condições de suporte de peso.
• Insight Mecanístico sobre a Mudança Rotacional: O estudo isola o papel da dobradiça da osteotomia na estabilidade rotacional, demonstrando que a integridade estrutural da dobradiça é um determinante crítico da rotação tibial distal.
• Diferenciação da HTO: Destaca um comportamento rotacional distinto na OWDTO em comparação com a HTO tradicional de cunha aberta ou fechada, atribuindo isso à técnica cirúrgica específica que envolve a preservação da tuberosidade tibial e a compressão do espaço da osteotomia.

Resultos

• Mudanças Rotacionais: Não houve mudança significativa no ângulo de rotação femorotibial (FTRA) (pré-operatório: 0,6° ± 4,0°; pós-operatório: -0,3° ± 3,6°, p = 0,215). No entanto, o ângulo de torção tibial (TTA) aumentou significativamente, indicando rotação externa da tíbia distal (pré-operatório: 21,1° ± 6,7°; pós-operatório: 23,5° ± 6,7°, p = 0,012). A soma de FTRA e TTA também aumentou significativamente (p = 0,008).
• Impacto das Fraturas da Dobradiça: O aumento no TTA foi observado exclusivamente no grupo sem fraturas da dobradiça (ΔTTA: 3,4° ± 3,2°, p < 0,001). No grupo com fraturas da dobradiça, não houve mudança significativa no TTA (ΔTTA: -0,2° ± 2,9°, p = 0,491). A regressão linear multivariável confirmou que a presença de uma fratura da dobradiça estava significativamente associada à mudança no TTA, independentemente do ângulo de correção, ângulo de osteotomia ou posicionamento do parafuso.
• Alinhamento Coronal: As mudanças no alinhamento rotacional não foram associadas a mudanças nos parâmetros de alinhamento coronal (HKAA, MPTA) ou ao ângulo de correção.
• Desfechos Clínicos: Embora o ΔTTA tenha mostrado uma associação positiva com a melhora na subescala de Sintomas do KOOS, não foram encontradas associações significativas para as subescalas de Dor, AVB (Atividades de Vida Diária), Esportes ou Qualidade de Vida (QOL). Não houve diferenças significativas nas melhoras do KOOS entre pacientes com e sem fraturas da dobradiça.

Significância e Alegações
O artigo afirma que a OWDTO resulta em uma rotação externa significativa da tíbia distal em relação à tíbia proximal sob condições de suporte de peso, um fenômeno não observado em pacientes que apresentaram fraturas da dobradiça. Os autores propõem que essa rotação é mecanicamente induzida pela compressão do espaço da osteotomia com um parafuso, utilizando a dobradiça como fulcro, e é facilitada pelo desprendimento do pes anserinus e do ligamento colateral medial superficial.

O estudo conclui que a integridade estrutural da dobradiça desempenha um papel fundamental na determinação das mudanças rotacionais da tíbia distal. Embora a rotação externa observada não pareça ter afetado adversamente os desfechos relatados pelos pacientes a curto prazo, os autores mantêm uma postura modesta quanto às implicações clínicas de longo prazo. Eles observam que os efeitos dessas mudanças rotacionais na biomecânica patelofemoral, no rastreio patelar e na carga articular permanecem incertos e requerem investigação adicional de longo prazo. Os achados sugerem que os cirurgiões devem estar atentos ao potencial de rotação externa tibial distal independente durante a OWDTO, mesmo quando a correção coronal é alcançada com sucesso.