Impact of COVID-19 pandemic on childhood immunization coverage in Indonesia: lesson learned from a nationwide analysis of the Expanded Programme on Immunization

这项针对印度尼西亚全国 514 个地区的纵向分析表明，COVID-19 大流行在疫情期间第一年显著且不均等地降低了儿童疫苗接种覆盖率，其中高疫情负担和助产士资源匮乏的地区受到的冲击最为严重。

要点

这篇论文就像是在讲述一个关于**“大流行病如何打乱了给小宝宝打疫苗的秩序”的故事。我们可以把整个国家想象成一个巨大的“健康游乐场”，而给 0 到 12 个月大的宝宝打疫苗，就是游乐场里最重要的“通关游戏”**。

以下是用大白话和生动的比喻对这篇论文的解读：

1. 故事背景：原本顺畅的“通关游戏”

在新冠疫情（COVID-19）爆发之前（2019 年到 2020 年初），印度尼西亚这个拥有 514 个“分游乐场”（行政区）的大国，疫苗接种工作做得还不错。

• 成绩： 全国平均有 83.2% 的宝宝成功完成了所有必要的“通关游戏”（即接种了所有推荐的疫苗）。
• 目标： 世界卫生组织（WHO）希望每个分游乐场至少有 90% 的宝宝通关。

2. 突发状况：疫情像一场“大风暴”

2020 年 3 月，新冠疫情来了。这就像一场突如其来的超级台风，吹得整个游乐场乱作一团。

• 第一年的混乱（2020-2021）： 因为大家不敢出门，或者医护人员忙着救新冠病人，很多分游乐场被迫关闭或减少服务。
  • 结果： 全国平均通关率暴跌到了 75%。
  • 受灾情况： 超过 69% 的分游乐场（356 个）都受到了严重影响，很多宝宝错过了“通关”机会。
  • 最惨的地方： 有些地方的通关率甚至跌到了只有 7%（就像游乐场几乎完全停摆），而有些地方反而因为特殊原因数据看起来很高（可能是统计差异或局部努力）。

3. 第二年的变化：风暴稍歇，但还没完全恢复

到了第二年（2021 年），情况稍微好转了一些。

• 复苏迹象： 全国平均通关率回升到了 88.6%。
• 恢复程度： 虽然比第一年好多了，但并不是所有地方都恢复了。大约还有 36% 的分游乐场还在“带伤工作”，没能完全回到疫情前的水平。
• 长期隐患： 论文还提到，即使在 2022 年到 2024 年，很多地方的达标率还在下降，这导致后来爆发了一些本可以避免的疾病（如麻疹和脊髓灰质炎），就像因为没修好围栏，野兽又跑进来了。

4. 侦探调查：为什么有的地方伤得重，有的伤得轻？

研究人员像侦探一样，分析了为什么有的“分游乐场”恢复得快，有的却恢复得慢。他们发现，“伤得重”的地方通常有三个共同特征：

• 特征一：病毒“风暴”刮得最猛的地方

  • 比喻： 如果一个地方新冠病例特别多（就像台风眼），那里的医护人员就被迫全部去救新冠病人，没空管给宝宝打疫苗了。
  • 发现： 新冠感染率最高的地区，疫苗覆盖率下降得最厉害。

• 特征二：原本就“人手不足”的地方

  • 比喻： 想象一下，如果游乐场本来只有很少的助产士（Midwives）（她们通常也是给宝宝打疫苗的主力军），一旦疫情来了，她们被调去干别的事，这个游乐场就彻底没人管了。
  • 发现： 助产士数量最少的地区，疫苗覆盖率下降最严重。这就像“屋漏偏逢连夜雨”。

• 特征三：习惯“在医院生孩子”的地方

  • 比喻： 这听起来有点反直觉。通常大家觉得在医院生孩子更安全。但在疫情期间，医院变成了“高风险区”。印尼政府规定，产妇去医院生小孩前必须做核酸检测，加上医院人手短缺，导致很多本来要去医院生孩子的妈妈不敢去了，或者医院直接减少了接收量。
  • 发现： 那些原本依赖医院接生的地区，因为医院服务受阻，连带着宝宝出生后打第一针疫苗的机会也变少了。

5. 核心教训：修补“游乐场”的围栏

这篇论文想告诉我们要明白什么道理呢？

• 不平等是致命的： 疫情不仅带来了病毒，还像一面放大镜，放大了原本就存在的**“贫富差距”和“医疗资源不均”**。资源本来就少的地方，在灾难面前最脆弱。
• 未来的准备： 如果下次再来一场“大风暴”，我们不能只盯着病毒看。我们必须确保：
  1. 人手要足： 即使医护人员被调去抗疫，也要有后备力量（比如培训更多非医生的志愿者）继续给宝宝打疫苗。
  2. 系统要韧： 那些资源匮乏的“分游乐场”需要更多的支持和保护，不能让他们在危机中掉队。

总结

简单来说，这篇论文告诉我们：新冠疫情不仅杀死了人，还“偷走”了数百万宝宝的健康保护伞。 在印尼，那些原本医疗条件就差、或者疫情特别严重的地方，宝宝们的“保护伞”破得最厉害。

未来的启示是： 想要保护孩子，不仅要防病毒，还要在平时就把医疗系统的“地基”打牢，确保无论发生什么灾难，给宝宝打疫苗这条生命线都不能断。

技术摘要

这是一份关于《COVID-19 大流行对印度尼西亚儿童免疫覆盖率的影响：基于全国扩大免疫计划（EPI）分析的教训》的技术总结。

1. 研究背景与问题 (Problem)

• 全球背景：COVID-19 大流行严重扰乱了全球常规免疫接种服务。据 WHO 调查，东南亚地区的儿童免疫覆盖率下降幅度最大。
• 印尼现状：印度尼西亚拥有 514 个行政区，卫生系统高度分散，导致各地区在资源、社会经济和卫生服务获取上存在巨大差异。
• 核心问题：尽管印尼是东南亚 COVID-19 病例和死亡人数最多的国家，但此前缺乏关于大流行对全国 514 个地区儿童免疫覆盖率具体影响及其异质性的评估。此外，大流行后出现的疫苗可预防疾病（如麻疹、脊髓灰质炎）爆发表明免疫中断的后果严重。
• 研究目标：评估 COVID-19 大流行对印尼 514 个地区儿童免疫覆盖率的时空影响，并识别与大流行期间覆盖率下降相关的地区级因素。

2. 研究方法 (Methodology)

• 研究设计：全国性纵向分析（2019 年 1 月至 2021 年 12 月），涵盖 514 个地区。
• 数据源：
  • 结果变量：来自印尼卫生部免疫登记系统的地区级年度儿童免疫覆盖率数据（定义为 0-12 个月儿童完成所有推荐剂次疫苗的比例）。
  • 解释变量：包括 COVID-19 负担（发病率、死亡率、疫苗接种率）、卫生系统指标（助产士/医生充足率、Posyandu 社区健康站覆盖率、设施分娩比例等）以及人类发展指标（贫困、教育、预期寿命等）。
  • 时间分段：
    • 大流行前：2019 年 1 月 - 2020 年 2 月
    • 大流行第一年：2020 年 3 月 - 2021 年 2 月
    • 大流行第二年：2021 年 3 月 - 2021 年 12 月
• 统计分析：
  • 计算覆盖率比率（Coverage Ratio, CR）以量化变化。
  • 定义“受影响地区”为覆盖率显著下降（比率<1 且 p<0.05）的地区。
  • 使用混合效应逻辑回归模型（Mixed-effect logistic regression），将省份作为随机效应，以调整聚类效应，分析解释变量与第一年覆盖率下降之间的关联。
  • 采用逐步向前选择法构建多变量模型。

3. 主要结果 (Key Results)

• 覆盖率趋势：
  • 全国水平：大流行前覆盖率为 83.2%；大流行第一年降至 75.0%；第二年回升至 88.6%。
  • 地区差异：大流行第一年，69.3%（356 个）的地区经历了显著下降，全国覆盖率比率为 0.92。第二年，受影响地区比例降至 36.2%，全国覆盖率比率回升至 1.07，显示净恢复。
  • 地理分布：下降幅度在不同岛屿间差异巨大。爪哇岛下降最明显（-13.6%），而苏拉威西岛在第二年恢复最显著（+32.3%）。覆盖率比率在地区间波动极大（从 0.07 到 4.52）。
• 多变量分析关键发现（与大流行第一年覆盖率下降显著相关的因素）：
  1. 高 COVID-19 发病率：发病率最高的地区，覆盖率下降的风险是最低地区的 2.19 倍 (aOR 2.19, 95% CI 1.01–4.73)。
  2. 助产士不足：助产士充足率最低的地区，覆盖率下降风险是最高地区的 5.84 倍 (aOR 5.84, 95% CI 2.40–14.16)。
  3. 设施分娩比例较高：设施分娩比例中高的地区，覆盖率下降风险是最低地区的 2.98 倍 (aOR 2.98, 95% CI 1.49–5.98)。
  • 注：助产士在印尼免疫接种（特别是在 Posyandu 社区健康站）中扮演核心角色，其被重新部署到抗疫任务加剧了免疫中断。设施分娩比例高反而导致下降，可能与疫情期间强制 PCR 检测导致分娩减少及医疗资源挤兑有关。

4. 关键贡献 (Key Contributions)

• 填补数据空白：这是首批利用全国 514 个地区详细数据，量化 COVID-19 对印尼儿童免疫覆盖率异质性影响的研究之一。
• 揭示脆弱性：证实了大流行对免疫系统的打击是不均匀的，卫生系统能力较弱（特别是助产士短缺）和COVID-19 负担较重的地区受到的冲击最大。
• 政策启示：
  • 强调了在分散的卫生系统（如印尼）中，协调资源和优先干预对于保护脆弱地区儿童健康的重要性。
  • 指出需要加强卫生系统韧性，特别是在大流行期间维持助产士等关键卫生人力在母婴服务中的可用性。
  • 建议将非医师接种者（如牙医、药剂师）纳入接种队伍，作为未来大流行的长期准备策略。

5. 研究意义与局限性 (Significance & Limitations)

• 意义：
  • 研究结果解释了为何印尼在大流行后出现了大规模的麻疹和脊髓灰质炎爆发，强调了免疫中断的长期后果。
  • 为制定针对性的恢复策略提供了证据，特别是针对那些卫生系统薄弱且疫情严重的地区。
  • 突显了加强卫生系统公平性和韧性对于应对未来全球健康危机的必要性。
• 局限性：
  • 生态学研究设计：结果反映的是地区层面的关联，不能直接推断个体层面的因果关系。
  • 数据缺失：未能纳入疫苗供应链（如冷链、库存）等具体因素；未分析每种疫苗的具体覆盖率变化。
  • 时间范围：分析仅覆盖大流行前两年，未完全反映 2022 年后限制措施解除后的长期恢复趋势（尽管文中提到 2022-2024 年数据表明覆盖率仍在下降）。

总结：该研究通过详实的全国数据分析，揭示了 COVID-19 大流行对印尼儿童免疫接种造成的严重且不平等的破坏。研究指出，高疫情负担与关键卫生人力（助产士）短缺是导致免疫覆盖率下降的主要驱动因素。这呼吁政策制定者在未来的公共卫生危机中，必须采取针对性措施保护卫生系统最薄弱的环节，以防止疫苗可预防疾病的卷土重来。