Impact of COVID-19 pandemic on childhood immunization coverage in Indonesia: lesson learned from a nationwide analysis of the Expanded Programme on Immunization

インドネシアにおける全国規模の分析により、COVID-19 パンデミックは特に感染症の負担が重く医療システムが脆弱な地域で小児予防接種率に不均衡かつ深刻な悪影響を及ぼしたことが明らかになり、将来の危機に備えた地域医療システムの強化が不可欠であることが示されました。

要約

🦠 物語の舞台：インドネシアという「巨大なパズル」

インドネシアは、17,000 以上の島々からなる巨大な国です。この国は、**514 個の小さな「パズル（地区）」**に分割されており、それぞれの地区が自分で健康予算や医療を管理しています（分権化）。

普段は、このパズルのピースたちがうまく組み合わさって、赤ちゃんたちが病気から守られる「予防接種の網」を張っています。しかし、2020 年に**「コロナウイルス」という巨大な嵐**が吹き荒れ、この網がバラバラになってしまいました。

📉 何が起きたのか？「予防接種の波」

この研究は、嵐が来る前（2019 年）、嵐の最中（2020 年）、そして嵐が少し弱まった後（2021 年）の 3 つの時期を比較しました。

1. 嵐の前（2019 年）：
   • 全国で約**83%**の赤ちゃんが、必要な予防接種をすべて受けていました。元気な状態です。
2. 嵐の最中（2020 年）：
   • 全国で**75%**まで落ち込みました。
   • 69% の地区で、接種率がガクンと下がりました。
   • 一番ひどい地区では、接種率が**7%**まで落ち込みました（まるで、お城の壁が崩れ落ちたような状態）。
3. 嵐の少し後（2021 年）：
   • 全国平均は**88%**まで回復しました。
   • しかし、まだ36% の地区はダメージを受けたままです。
   • 回復した地区もあれば、まだ苦しんでいる地区もあり、**「場所によって回復の速さが全く違う」**ことがわかりました。

🔍 なぜ地区によって差が出たの？（3 つの「犯人」）

研究者たちは、「なぜある地区は大きく落ち込み、ある地区はあまり落ちなかったのか？」を調査しました。その結果、3 つの大きな要因が見つかりました。

1. コロナの「猛威」が強い場所

• 例え話： 風邪が猛威を振るっている部屋では、みんなマスクをして外に出られなくなります。
• 事実： コロナの感染者数が多い地区ほど、予防接種の中断がひどかったです。病院がパンクして、他の仕事（予防接種）ができなくなったからです。

2. 「助産師（ミッドワイフ）」の数が少ない場所

• 例え話： 村に「お守り役（助産師）」が 1 人しかいない村では、その人が病気や他の仕事で動けなくなると、村の守りが崩壊します。
• 事実： 助産師が不足している地区では、接種率が大きく落ちました。インドネシアでは、助産師が村の「予防接種の窓口」として重要な役割を果たしているからです。彼らがコロナ対策に回されたり、動けなくなったりすると、接種システムが止まってしまいました。

3. 病院で出産する割合が高い場所（意外な結果！）

• 例え話： 「高級ホテル（病院）」で出産する人は、通常は安心だと思われがちですが、パンデミック中は「ホテルの入り口が閉ざされた」状態になりました。
• 事実： 病院で出産する割合が高い地区ほど、接種率が下がりました。
  • 理由： 当時、インドネシアでは「出産前に PCR 検査（陰性証明）が必要」という厳しいルールがありました。また、病院のスタッフもコロナ対応に追われ、出産自体が減ってしまったため、ついでに受けるはずだった予防接種も受けられなくなったのです。

💡 この研究から学べる「教訓」

この研究は、単に「接種率が下がった」という事実を伝えるだけでなく、**「弱い部分が壊れやすい」**ことを教えてくれます。

• 健康格差の露呈： 元々医療が整っていない地区や、助産師が不足している地区ほど、パンデミックの打撃を大きく受けました。
• 次への備え： 将来また大きな嵐（パンデミック）が来たとき、すべての地区が同じように守られるようにするには、**「助産師などの医療スタッフを確保する」ことと、「病院だけでなく、地域の小さな窓口（コミュニティ）でも接種ができる仕組み」**を作ることが重要です。

🏁 まとめ

この論文は、**「インドネシアの予防接種システムが、コロナという嵐で大きく揺さぶられたが、特に『医療スタッフが少ない場所』や『病院依存の場所』が最もダメージを受けた」**ことを示しました。

今後は、「弱いパズルのピース」を補強し、どんな嵐が来ても、すべての赤ちゃんが病気から守られるように、医療システムを強く（レジリエントに）する必要があるというメッセージが込められています。

技術概要

以下は、提示された論文「Impact of COVID-19 pandemic on childhood immunization coverage in Indonesia: lesson learned from a nationwide analysis of the Expanded Programme on Immunization（COVID-19パンデミックがインドネシアの小児予防接種カバレッジに与えた影響：全国規模の拡大予防接種プログラム分析からの教訓）」の技術的な要約です。

1. 研究の背景と課題 (Problem)

COVID-19パンデミックは世界中で小児予防接種プログラムを混乱させましたが、低・中所得国におけるその影響の定量的な証拠は限られていました。インドネシアは人口 2 億 8 千万人以上を擁し、514 の行政区画（県）に権限が委譲された分権化された医療システムを持つ国です。パンデミック以前から、地域間での医療格差（公衆衛生開発指数の格差）が存在していましたが、パンデミックによりこれがさらに顕在化しました。

• 具体的な課題: 2020 年 3 月のパンデミック発生後、インドネシア政府は移動制限を課し、全国規模の予防接種プログラムが一時停止されました。その結果、2021 年には「基礎予防接種を全く受けていない子供（ゼロ・ドーズ・チルドレン）」が 100 万人以上に上り、麻疹やポリオのアウトブレイクリスクが高まりました。
• 研究目的: 2019 年（パンデミック前）から 2021 年（パンデミック中）までのデータを用いて、インドネシア全土の 514 県における小児予防接種カバレッジへの影響を評価し、県レベルでの関連要因（COVID-19 の負担、医療システム能力、人間開発指標など）を特定すること。

2. 研究方法 (Methodology)

• 研究デザイン: 全国規模の縦断分析（2019 年 1 月〜2024 年 12 月）。
• データソース:
  • 主たるアウトカム：インドネシア保健省の予防接種登録データ（514 県、2019-2021 年）。
  • 説明変数：COVID-19 発生数・死亡率、COVID-19 ワクチン接種率、公衆衛生開発指数（PHDI）、人間開発指数（HDI）報告書、人口統計データなど。
• 期間の定義:
  • パンデミック前：2019 年 1 月〜2020 年 2 月
  • パンデミック第 1 年：2020 年 3 月〜2021 年 2 月
  • パンデミック第 2 年：2021 年 3 月〜2021 年 12 月
• 統計解析:
  • 主たるアウトカム変数：0-12 ヶ月児の「推奨される全予防接種を完了した割合」。
  • 影響度の測定：パンデミック期間のカバレッジをパンデミック前と比較した「カバレッジ比（Coverage Ratio）」を算出。有意な減少（比<1 かつ p<0.05）があった県を「影響を受けた県」と定義。
  • 回帰分析：混合効果ロジスティック回帰モデル（Mixed-effect logistic regression）を使用。県レベルの変数とカバレッジ減少の関連を評価し、州をランダム効果としてクラスター効果を調整しました。

3. 主要な結果 (Results)

• 全国的な傾向:
  • パンデミック前：83.2%
  • パンデミック第 1 年：75.0%（有意な減少）
  • パンデミック第 2 年：88.6%（回復傾向）
  • 第 1 年において、514 県のうち 69.3%（356 県）がカバレッジの有意な減少を経験しました（全国平均カバレッジ比 0.92）。第 2 年では影響を受けた県は 36.2% に減少しましたが、完全な回復には至っていませんでした。
• 地域差:
  • ジャワ島ではパンデミック前が 101.6%（過剰報告の可能性あり）から 87.8% へ大きく低下しました。
  • 一方、スラウェシ島では第 2 年に 32.3% 増加し、最も大きな回復を示しました。
  • マルuku・パプア地域は元々カバレッジが低く（パンデミック前 63.1%）、パンデミック後も低い水準（64.9%）にとどまりました。
• 関連要因（多変量解析）:
  パンデミック第 1 年におけるカバレッジの減少と有意に関連した要因は以下の通りでした（オッズ比 OR）：
  1. 高い COVID-19 発生率: 最上位群は最下位群と比較して OR 2.19（95% CI 1.01–4.73）。
  2. 助産師の不足: 助産師が不足している地域ほどカバレッジ減少のリスクが高かった（最下位群 vs 最上位群：OR 5.84）。
  3. 医療施設での出産割合が高いこと: 医療施設での出産割合が高い地域ほど、パンデミックによる影響が大きかった（中〜高群 vs 最下位群：OR 2.98）。これは、パンデミック初期に医療施設での出産に PCR 陰性証明が義務付けられ、医療従事者がパンデミック対応に追われたことが原因と考えられます。
  • 注：医師の充足度や POSYANDU（地域保健所）の充足度は、多変量解析では有意な関連が見られませんでした。

4. 主要な貢献と知見 (Key Contributions)

• 不均等な影響の可視化: パンデミックがインドネシア全土の予防接種に与えた影響が均一ではなく、COVID-19 の負担が重く、医療システム（特に助産師リソース）が脆弱な地域で不均衡に大きな打撃を受けたことを初めて全国規模で実証しました。
• 医療システム脆弱性の特定: 単なるウイルスの感染数だけでなく、医療従事者（特に助産師）の配置や、医療施設への依存度が高い地域がパンデミック時に脆弱であることを示しました。
• 政策への示唆: 分権化された医療システムにおいて、危機時のリソース配分と調整の重要性を浮き彫りにしました。

5. 意義と結論 (Significance)

• 公衆衛生へのインパクト: 予防接種カバレッジの低下は、麻疹やポリオなどのワクチン予防可能疾患（VPDs）の再流行リスクを高め、インドネシアが 2023 年に大規模な麻疹アウトブレイクを経験した背景要因の一つである可能性が示唆されます。
• 将来の危機への備え: 今後のパンデミックや公衆衛生危機に備え、医療システムのレジリエンス（回復力）を強化する必要性を強調しています。具体的には、医療従事者の保護、ボランティアの活用、非医師系ワクチン接種者の導入、そして医療格差是正に向けたターゲットを絞った介入が不可欠です。
• 結論: COVID-19 パンデミックはインドネシアの小児予防接種プログラムを深刻に混乱させ、その影響はパンデミック期間を超えて持続しています。特に医療システムが脆弱な地域への支援強化が、将来の健康危機に対する備えとして重要です。

この研究は、低・中所得国におけるパンデミックが予防接種に与える影響を、詳細な地域データに基づいて分析した重要なエビデンスを提供しています。