Impact of COVID-19 pandemic on childhood immunization coverage in Indonesia: lesson learned from a nationwide analysis of the Expanded Programme on Immunization

Die Studie zeigt, dass die COVID-19-Pandemie die Impfraten für Kinder in Indonesien im ersten Pandemiejahr signifikant und ungleichmäßig beeinträchtigt hat, wobei Distrikte mit einer hohen Infektionslast und einer schwächeren Gesundheitsinfrastruktur am stärksten betroffen waren.

Das Wesentliche

Titel: Wie die Pandemie das „Impf-Netz" in Indonesien zerrissen hat – Eine einfache Erklärung

Stellen Sie sich Indonesien wie ein riesiges, buntes Netz aus 514 kleinen Inseln vor (eigentlich sind es Landkreise, aber das Bild passt gut). Jedes dieser Netze hat eine wichtige Aufgabe: Es fängt die Kinder auf, indem es sie impft, damit sie vor gefährlichen Krankheiten wie Masern oder Polio geschützt sind. Normalerweise funktioniert dieses Netz gut. Aber dann kam das Coronavirus – wie ein riesiger, unsichtbarer Sturm, der über das ganze Land fegte.

Hier ist, was passiert ist, ganz einfach erklärt:

1. Der Sturm bricht das Netz

Vor dem Sturm (vor der Pandemie) war das Netz stark. Rund 83 % aller Kinder wurden vollständig geimpft. Als der Sturm losging (im ersten Jahr der Pandemie), riss das Netz an vielen Stellen. Plötzlich waren nur noch 75 % der Kinder geschützt.

Das ist wie bei einem Fußballteam: Vor dem Spiel waren fast alle Spieler fit. Als der Sturm kam, mussten viele Spieler ins Krankenhaus oder blieben zu Hause aus Angst. Das Team konnte nicht mehr so gut spielen, und die Tore (die Krankheiten) kamen näher.

2. Nicht alle Netze rissen gleich stark

Das Interessante an dieser Studie ist, dass der Sturm nicht überall gleich stark war.

• In manchen Gebieten (besonders dort, wo es schon vorher wenig Ärzte und Hebammen gab), riss das Netz fast komplett. Die Impfrate sank dramatisch.
• In anderen Gebieten hielt das Netz besser stand.

Warum? Die Forscher haben herausgefunden, dass drei Dinge das Netz am meisten geschwächt haben:

1. Viele Coronavirus-Fälle: Wo der Virus stark wütete, war das Chaos am größten.
2. Zu wenig Hebammen: Hebammen sind in Indonesien wie die „Hauptwächter" des Netzes. Sie bringen die Kinder zur Impfung. Als sie durch die Pandemie abgelenkt wurden (um COVID-Patienten zu versorgen), fehlten sie für die Impfungen. In Gebieten, wo es ohnehin schon wenige Hebammen gab, war das Netz dann komplett offen.
3. Geburten im Krankenhaus: Das klingt vielleicht seltsam, aber: Wo viele Frauen im Krankenhaus entbinden, sank die Impfrate stärker. Warum? Weil die Krankenhäuser während der Pandemie so voller Stress waren, dass sie oft keine Zeit für die kleinen Impfungen hatten. Die Mütter kamen aus dem Krankenhaus, aber die Impfung wurde vergessen.

3. Der Versuch, das Netz zu flicken

Im zweiten Jahr der Pandemie versuchte das Land, das Netz zu flicken. Die Impfrate stieg wieder auf 88 %. Das ist gut! Aber es war nicht perfekt.

• In manchen Regionen (wie auf der Insel Java) kam das Netz nie ganz auf das alte Niveau zurück.
• Es gab sogar eine neue Gefahr: Weil so viele Kinder die Impfung verpasst hatten, brachen wieder alte Krankheiten aus, wie Masern. Das ist wie ein alter Riss im Netz, durch den jetzt wieder „Ungeziefer" (Krankheiten) hereinkommt.

Die große Lehre für die Zukunft

Die wichtigste Botschaft dieser Studie ist: Ein Sturm trifft nicht alle gleich.

Wenn ein großes Problem kommt (wie eine Pandemie), leiden die schwächsten Netze am meisten. Die reichen und gut organisierten Gebiete können sich schnell erholen, aber die armen Gebiete mit wenig Personal bleiben zurück.

Was bedeutet das für uns?
Wenn wir uns auf den nächsten „Sturm" vorbereiten, müssen wir nicht nur das Coronavirus bekämpfen, sondern auch das Netz stärken. Wir brauchen mehr Hebammen, klare Pläne, damit Krankenhäuser auch in Krisenzeiten impfen können, und wir müssen sicherstellen, dass die schwächsten Gebiete nicht allein gelassen werden.

Zusammengefasst: Die Pandemie hat gezeigt, dass unser Schutzschild für Kinder zerbrechlich ist. Um die Kinder in Zukunft sicher zu halten, müssen wir das Netz nicht nur flicken, sondern es an den schwächsten Stellen verstärken, bevor der nächste Sturm kommt.

Technische Zusammenfassung

Titel der Studie

Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die Impfabdeckung im Kindesalter in Indonesien: Erkenntnisse aus einer landesweiten Analyse des Expanded Programme on Immunization (EPI).

1. Problemstellung und Hintergrund

Die COVID-19-Pandemie hat weltweit Routineimpfprogramme unterbrochen, wobei der Südostasien-Raum den stärksten Rückgang der Impfabdeckung verzeichnete. Indonesien, als bevölkerungsreichstes Land Südostasiens mit einem dezentralisierten Gesundheitssystem (514 Distrikte), war besonders betroffen. Trotz bekannter nationaler Trends fehlten bisher evidenzbasierte Daten zur Heterogenität der Auswirkungen auf Distriktebene sowie zu den spezifischen Faktoren, die mit einem Rückgang der Impfraten in ressourcenarmen oder systemisch schwachen Regionen korrelieren. Die Studie zielt darauf ab, diese Lücke zu schließen, um die Widerstandsfähigkeit des Gesundheitssystems für zukünftige Krisen zu stärken.

2. Methodik

• Studiendesign: Eine landesweite longitudinale Sekundäranalyse von aggregierten Routinedaten des indonesischen Gesundheitsministeriums (Ministry of Health, MoH).
• Datengrundlage: Daten aus 514 Distrikten in 34 Provinzen von Januar 2019 bis Dezember 2021.
  • Pre-Pandemie: Januar 2019 – Februar 2020.
  • Pandemie-Jahr 1: März 2020 – Februar 2021.
  • Pandemie-Jahr 2: März 2021 – Dezember 2021.
• Ergebnisvariable (Outcome): Die jährliche Abdeckung der Grundimmunisierung (Anteil der Kinder im Alter von 0–12 Monaten, die alle empfohlenen Dosen gemäß dem nationalen Impfplan erhalten haben: Hepatitis B, BCG, DPT-HB-Hib, Polio, Masern).
• Explanatorische Variablen:
  • COVID-19-Belastung (Inzidenz, Mortalität, Impfstatus).
  • Gesundheitssystemindikatoren (Angemessenheit von Hebammen und Ärzten, Verfügbarkeit von Posyandu – integrierten Gemeindegesundheitsposten, Geburten in Gesundheitseinrichtungen).
  • Humanentwicklungsindikatoren (Einkommen, Bildung, Lebenserwartung, Unterernährung, Stunting).
• Statistische Analyse:
  • Berechnung von Abdeckungsverhältnissen (Coverage Ratios) zwischen den Perioden.
  • Definition von "betroffenen Distrikten" als solche mit einem signifikanten Rückgang (Verhältnis < 1, p < 0,05).
  • Anwendung von Mixed-Effect-Logistic-Regression (logistische Regression mit gemischten Effekten), um Assoziationen zwischen den erklärenden Variablen und dem Rückgang der Impfabdeckung zu bewerten. Die Provinz wurde als Zufallseffekt (Random Effect) behandelt, um Clustering-Effekte zu korrigieren.

3. Wichtige Ergebnisse

• Nationale Trends:
  • Die Impfabdeckung sank von 83,2 % (Pre-Pandemie) auf 75,0 % im ersten Pandemiejahr, erholte sich im zweiten Jahr jedoch auf 88,6 %.
  • Im ersten Pandemiejahr waren 69,3 % (356 von 514) der Distrikte von einem signifikanten Rückgang betroffen (nationales Verhältnis 0,92).
  • Im zweiten Jahr reduzierte sich der Anteil betroffener Distrikte auf 36,2 %, was auf eine partielle Erholung hindeutet.
• Räumliche Heterogenität: Die Auswirkungen variierten stark zwischen den Distrikten. Das Verhältnis der Abdeckung reichte im ersten Jahr von 0,07 (South Monokwari) bis 4,52 (Paniai).
• Multivariable Assoziationsanalyse (Faktoren für den Rückgang im Jahr 1):
  Ein signifikanter Rückgang der Impfabdeckung war unabhängig mit folgenden Faktoren assoziiert:
  1. Hohe COVID-19-Inzidenz: Distrikte mit der höchsten Inzidenz hatten ein 2,19-fach höheres Risiko für einen Rückgang im Vergleich zu Distrikten mit der niedrigsten Inzidenz (aOR 2,19; 95%-KI 1,01–4,73).
  2. Geringe Verfügbarkeit von Hebammen: Distrikte mit der geringsten Angemessenheit von Hebammen hatten ein fast 6-fach höheres Risiko (aOR 5,84; 95%-KI 2,40–14,16) im Vergleich zu Distrikten mit der höchsten Verfügbarkeit.
  3. Hoher Anteil von Geburten in Gesundheitseinrichtungen: Distrikte mit einem mittleren bis hohen Anteil an Klinikgeburten zeigten ein signifikant höheres Risiko für einen Rückgang (aOR 2,98; 95%-KI 1,49–5,98). Dies wird auf strenge PCR-Testpflichten für Entbindungen und die Umwidmung von Personal während der Pandemie zurückgeführt.
  • Hinweis: Andere Faktoren wie die Angemessenheit von Posyandu oder Ärzten zeigten im multivariablen Modell keine signifikante Assoziation, obwohl sie in der bivariablen Analyse signifikant waren.

4. Hauptbeiträge und Erkenntnisse

• Ungleiche Verteilung: Die Pandemie wirkte sich nicht gleichmäßig aus, sondern traf Distrikte mit schwächeren Gesundheitssystemen (insbesondere geringe Hebammendichte) und hoher COVID-19-Last disproportional stark.
• Rolle des Personals: Die Studie unterstreicht die kritische Rolle von Hebammen als Hauptakteure bei der Impfung in Gemeindeeinrichtungen (Posyandu). Ihre Umwidmung zu Pandemietätigkeiten führte zu einem Kollaps der Routineimpfungen in unterversorgten Gebieten.
• Paradoxon der Klinikgeburten: Entgegen der Erwartung, dass Klinikgeburten die Impfraten sichern, war ein hoher Anteil an Klinikgeburten mit einem Rückgang verbunden. Dies wird auf pandemiebedingte Zugangsbarrieren (Testpflicht) und Personalmangel in Kliniken zurückgeführt.
• Langzeitfolgen: Auch nach der ersten Erholung im zweiten Jahr deuten spätere Daten (2022–2024) auf einen anhaltenden Abwärtstrend hin, der mit Ausbrüchen von impfpräventablen Krankheiten (Masern, Polio) korreliert.

5. Bedeutung und Schlussfolgerung

Die Studie liefert entscheidende Evidenz für die Stärkung der Resilienz des indonesischen Gesundheitssystems.

• Politische Implikationen: Es besteht ein dringender Bedarf an gezielten Maßnahmen, um Gesundheitssysteme in schwachen Distrikten zu stärken, insbesondere durch den Schutz und die Aufrechterhaltung des Personals (Hebammen) während zukünftiger Krisen.
• Dezentralisierung: In einem dezentralisierten System ist die Koordination und Priorisierung von Ressourcen auf Distriktebene entscheidend, um gesundheitliche Ungleichheiten zu verringern.
• Zukünftige Strategien: Die Einbeziehung nicht-ärztlicher Impfer (z. B. Zahnärzte, Apotheker) und die Sicherstellung von Impfkampagnen trotz Mobilitätseinschränkungen werden als wichtige Vorbereitungsstrategien für zukünftige globale Gesundheitskrisen identifiziert.

Die Studie warnt davor, dass die durch die Pandemie verursachten Unterbrechungen der Impfkampagnen langfristige Folgen haben und zu einem Anstieg vermeidbarer Krankheitsausbrüche führen können, wenn nicht gezielt gegengesteuert wird.