Impact of COVID-19 pandemic on childhood immunization coverage in Indonesia: lesson learned from a nationwide analysis of the Expanded Programme on Immunization

Cette étude nationale en Indonésie révèle que la pandémie de COVID-19 a entraîné une baisse significative et inégale de la couverture vaccinale infantile, particulièrement dans les districts confrontés à un fardeau élevé de la maladie et à des systèmes de santé fragiles.

L'essentiel

🦠 Le Grand Chaos : Quand le virus a bloqué les vaccins

Imaginez que l'Indonésie est un immense archipel composé de 514 petits villages (les districts), tous reliés par des bateaux et des ponts. Dans chaque village, il y a une petite équipe de soignants (sages-femmes, médecins) dont le travail principal est de distribuer des "boucliers magiques" (les vaccins) aux bébés pour les protéger contre des maladies dangereuses comme la rougeole ou la polio.

Puis, en 2020, un grand monstre invisible, le COVID-19, est arrivé.

Ce monstre a fait deux choses terribles :

1. Il a effrayé tout le monde, qui est resté chez soi.
2. Il a pris toute l'attention de l'équipe de soignants. Au lieu de distribuer des boucliers, ils devaient courir partout pour soigner les malades du COVID.

📉 La Chute des Boucliers

L'étude raconte ce qui s'est passé en comparant trois périodes :

• Avant le monstre (2019) : C'était l'âge d'or. 83% des bébés avaient leur bouclier complet. C'était une belle fête.
• La première année du monstre (2020-2021) : Le chaos total. La couverture est tombée à 75%. Près de 70% des villages ont vu leurs taux chuter. C'est comme si, dans une grande salle de classe, des dizaines d'enfants avaient oublié leur casque de protection.
• La deuxième année (2021) : On a commencé à respirer un peu. La couverture est remontée à 88%. Mais attention, ce n'était pas égal partout ! Certains villages se sont relevés très vite, d'autres sont restés à terre.

🔍 Pourquoi certains villages ont-ils plus souffert que d'autres ?

Les chercheurs ont joué au détective pour comprendre pourquoi certains districts ont mieux résisté que d'autres. Ils ont trouvé trois "coupables" principaux qui expliquent pourquoi les vaccins n'ont pas été donnés :

1. Le monstre était trop présent : Dans les villages où il y avait le plus de cas de COVID, les vaccins pour les bébés ont été les premiers oubliés. C'est comme si l'incendie était si grand qu'on a oublié d'arroser les fleurs.
2. Le manque de sages-femmes (les gardiennes des boucliers) : C'est le point le plus important. Dans les villages où il y avait déjà peu de sages-femmes, la situation a été catastrophique. Imaginez un village où il n'y a qu'une seule personne capable de distribuer les vaccins. Si cette personne est malade, occupée à gérer le COVID ou épuisée, tout le système s'effondre. Les districts avec le moins de sages-femmes ont vu leurs taux de vaccination chuter le plus.
3. L'habitude de naître à l'hôpital : Paradoxalement, les villages où les femmes accouchaient souvent à l'hôpital ont eu plus de mal. Pourquoi ? Parce que pendant le COVID, les hôpitaux étaient fermés ou exigeaient des tests PCR obligatoires avant d'accoucher. Les femmes ont peur d'y aller, elles accouchent à la maison sans contact avec les soignants, et donc, elles ne reçoivent pas le premier vaccin (qui est souvent donné juste après la naissance).

🧩 La leçon à retenir

Cette étude nous apprend une chose cruciale : quand une tempête arrive, ce ne sont pas tous les bateaux qui coulent de la même façon.

• Les villages déjà fragiles (peu de soignants, pauvres) ont coulé beaucoup plus vite.
• Le système de santé indonésien est comme un filet : si vous retirez trop de mailles (les sages-femmes) ou si vous le secouez trop fort (le COVID), le filet se déchire et les bébés tombent.

La conclusion pour demain :
Pour que les bébés soient protégés la prochaine fois qu'un monstre arrive, il ne suffit pas de donner des vaccins. Il faut renforcer les équipes locales (surtout les sages-femmes) et s'assurer que même en temps de crise, les hôpitaux restent ouverts pour les accouchements et les vaccins. Il faut que le filet soit solide partout, pas seulement dans les grandes villes.

En résumé : Le COVID a créé un trou dans le filet de protection des enfants, et ce trou est plus grand là où le filet était déjà fragile.

Résumé technique

1. Problématique et Contexte

La pandémie de COVID-19 a gravement perturbé les services de santé essentiels dans le monde, en particulier les programmes de vaccination de routine. Bien que l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) ait signalé des baisses mondiales de la couverture vaccinale, les données probantes sur l'impact spécifique dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) restent limitées.

L'Indonésie, pays archipélagique de plus de 280 millions d'habitants, présente une grande hétérogénéité socio-économique et géographique. Depuis 2020, la planification et le budget des programmes de santé ont été décentralisés vers 514 districts, créant des disparités importantes dans l'accès aux soins. La pandémie a exacerbé ces vulnérabilités, l'Indonésie enregistrant le plus grand nombre de cas et de décès liés au COVID-19 en Asie du Sud-Est. En conséquence, le pays a vu une augmentation significative du nombre d'enfants non vaccinés (« zéro dose »), contribuant à des épidémies de maladies évitables par la vaccination (comme la rougeole et la polio) en 2023.

Objectif de l'étude : Évaluer l'impact de la pandémie sur la couverture de l'immunisation infantile à travers les 514 districts indonésiens, comparer les périodes pré-pandémique, pandémique et post-pandémique, et identifier les facteurs de risque au niveau des districts associés à ce déclin.

2. Méthodologie

• Type d'étude : Analyse longitudinale nationale basée sur des données secondaires.
• Période d'étude :
  • Période pré-pandémique : Janvier 2019 – Février 2020.
  • Première année de pandémie : Mars 2020 – Février 2021.
  • Deuxième année de pandémie : Mars 2021 – Décembre 2021.
  • Données post-pandémiques (2022-2024) : Données agrégées au niveau provincial pour illustrer les tendances.
• Population : 514 districts répartis sur 34 provinces en Indonésie.
• Variable principale (Résultat) : La couverture annuelle de l'immunisation infantile complète, définie comme la proportion d'enfants âgés de 0 à 12 mois ayant reçu toutes les doses recommandées (Hépatite B, BCG, 3 doses de DPT-HB-Hib, 4 doses de Polio, 1 dose de ROR).
• Variables explicatives :
  • Charge du COVID-19 (incidence, mortalité, couverture vaccinale anti-COVID).
  • Indicateurs du système de santé (adéquation des sages-femmes, médecins, postes de santé intégrés « Posyandu », accouchements en établissement de santé).
  • Indicateurs de développement humain et socio-économique (dépenses, éducation, espérance de vie, malnutrition, retard de croissance).
• Analyse statistique :
  • Calcul des ratios de couverture (pandémie vs pré-pandémie).
  • Régression logistique à effets mixtes (bivariable puis multivariable) pour identifier les associations.
  • La province a été traitée comme une variable d'effet aléatoire pour ajuster le regroupement des observations.
  • Seuil de significativité : p < 0,05.

3. Résultats Clés

A. Évolution de la couverture vaccinale :

• Niveau national : La couverture est passée de 83,2 % (pré-pandémie) à 75,0 % (1ère année de pandémie), puis a rebondi à 88,6 % (2ème année).
• Impact par district :
  • 1ère année : 69,3 % des districts (356 sur 514) ont connu un déclin significatif. Le ratio de couverture national était de 0,92 (IC 95 % : 0,89–0,94). Les variations étaient extrêmes, allant d'un ratio de 0,07 à 4,52 selon les districts.
  • 2ème année : Le nombre de districts affectés a diminué à 36,2 %, avec un ratio national de 1,07, indiquant une reprise nette, bien que l'île de Java (la plus peuplée) ait montré une reprise plus lente.
• Tendances post-pandémie (2022-2024) : Les données officielles suggèrent un déclin continu, avec seulement 47,8 % des districts atteignant l'objectif national de 80 % en 2024.

B. Facteurs associés au déclin (Analyse multivariable) :
L'analyse a identifié trois facteurs majeurs associés à un déclin significatif de la couverture vaccinale lors de la première année de pandémie :

1. Haute incidence du COVID-19 : Les districts avec la plus forte incidence avaient un risque accru de déclin (Odds Ratio ajusté [ORa] = 2,19 pour le groupe le plus élevé vs le plus faible).
2. Insuffisance des sages-femmes : Une faible adéquation en sages-femmes était fortement associée au déclin (ORa = 5,84 pour le groupe le plus faible vs le plus élevé).
3. Proportion élevée d'accouchements en établissement de santé : Contrairement à l'intuition, les districts avec une forte proportion d'accouchements en milieu hospitalier ont connu un déclin plus important (ORa = 2,98). Cela s'explique par les restrictions d'accès aux hôpitaux (tests PCR requis) et la réaffectation du personnel médical vers la gestion de la pandémie.

Note : L'adéquation des médecins et des « Posyandu » (postes de santé communautaires) n'était pas significativement associée au déclin dans le modèle multivariable final, bien que cela ait été significatif en analyse bivariée.

4. Contributions et Enseignements

• Hétérogénéité de l'impact : L'étude démontre que l'impact de la pandémie n'a pas été uniforme, frappant de manière disproportionnée les districts aux systèmes de santé fragiles et à la forte transmission virale.
• Rôle critique du personnel de santé : La pénurie de sages-femmes, souvent réaffectées à la gestion du COVID-19, a été un facteur déterminant dans l'interruption des services de vaccination de routine.
• Effet paradoxal des établissements de santé : La dépendance aux hôpitaux pour les accouchements a aggravé le déclin de la vaccination en raison des barrières d'accès créées par les protocoles sanitaires stricts.
• Résilience du système de santé : L'étude souligne la nécessité de maintenir les services de santé maternelle et infantile pendant les crises, même en période de restrictions.

5. Signification et Implications

• Politique de santé : Les résultats appellent à des efforts ciblés pour renforcer les systèmes de santé locaux, en particulier dans les districts défavorisés. La coordination des ressources est cruciale dans un système décentralisé comme celui de l'Indonésie.
• Préparation aux crises futures : Il est essentiel de protéger le personnel de santé (sages-femmes) et d'assurer la continuité des services de vaccination même lors de l'attribution de ressources vers la gestion des épidémies.
• Stratégies de vaccination : L'inclusion de non-médecins (dentistes, pharmaciens, paramédicaux) en tant que vaccinateurs pourrait être une stratégie de préparation efficace pour les futures crises.
• Limites : L'étude est écologique (niveau district) et ne permet pas de tirer des conclusions au niveau individuel. De plus, elle ne couvre pas tous les facteurs de la chaîne d'approvisionnement (stocks de vaccins, chaîne du froid).

Conclusion : La pandémie de COVID-19 a causé une baisse significative et inégale de la couverture vaccinale en Indonésie, avec des effets persistants au-delà de la période aiguë de la pandémie. La reconstruction de la confiance et le renforcement de la résilience des systèmes de santé locaux sont impératifs pour prévenir de futures épidémies de maladies évitables par la vaccination.