Regulatory Paradox and Market Restructuring: Unintended Effects of the Two-Invoice System on Pharmaceutical Prices and Their Micro-Mechanisms
本文研究了其中的监管悖论，即中国的“两票制”本意在于降低药品价格，却因迫使制造商通过垂直整合或外包来内部化流通与营销成本，从而在无意中导致出厂价格上升，进而重塑了行业的组织结构并产生了新的监管盲点。
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大局观：一个适得其反的“两票制”规则
想象一下，制药行业（药品公司）就像一家制造药物的大型工厂。在2017年之前，将这些药物从工厂送到医院的过程就像一场参与者过多的“传声筒”游戏。
旧模式（多票制系统）：
工厂把药卖给中间商（分销商 A），分销商 A 再卖给分销商 B，B 再卖给分销商 C，最后由 C 卖给医院。
- 问题所在： 每当药品易手一次，就会产生一张新的“收据”（发票），而每一个中间商都会增加隐形费用或加价。这就像是一个“传声筒”游戏，信息在到达终点之前就被扭曲了，且变得越来越昂贵。这产生了很多“灰色资金”（贿赂和回扣）来维持这条链条的运转。
政府的解决方案（两票制系统）：
2017年，中国政府说：“停止这种‘传声筒’游戏。”他们引入了一项规则：只允许两张收据。
- 一张从工厂到分销商。
- 一张从分销商到医院。
目标是剔除中间商，停止隐形费用，从而降低患者的用药成本。
悖论（意外的结果）：
政府预期药价会下降。然而，奇怪的事情发生了：工厂收取的价格（“出厂价”）反而上升了。
研究人员称之为“监管悖论”。这项规则在纸面上奏效了（收据变少了），但在现实中，成本并没有消失，只是转移了。
这是如何发生的？（“成本迁移”类比）
把药品分销过程想象成一次餐厅外卖服务。
规则实施前：
餐厅（工厂）制作食物并交给配送员（分销商）。配送员必须向餐厅经理支付“小费”才能拿到订单，然后他会再加上自己的费用，将食物送到客户手中。餐厅并不关心配送过程；他们只是把食物便宜地卖给配送员。
规则实施后：
政府说：“不再允许中间商！餐厅必须直接向客户配送，或者只能使用一个官方配送合作伙伴。”
餐厅的反应：
餐厅不能仅仅停止配送。他们仍然需要：
- 说服客户下单。
- 与客户建立关系。
- 处理将食物送到那里的物流工作。
由于他们不能再使用旧有的中间商，餐厅不得不做两件事：
- 组建自己的配送团队（纵向一体化）。
- **聘请专门的“咨询公司”**来负责销售推介（外包给 CSO，即医药商业服务公司）。
结果：
雇佣这个配送团队或支付咨询费用的成本并没有消失。餐厅只是在将食物交出去之前，就把这部分成本加到了食物的价格里。
- 旧价格： 工厂以 10 元卖给分销商。分销商以 50 元卖给医院。（工厂收入 = 10 元）。
- 新价格： 工厂以 45 元卖给分销商（因为他们现在需要支付销售团队的费用）。分销商以 50 元卖给医院。（工厂收入 = 45 元）。
最终给患者的价格基本保持不变，但工厂的账单却从 10 元跳到了 45 元。那些“灰色成本”（贿赂/加价）现在被隐藏在了工厂官方的“销售与营销”预算中，而不是藏在中间商的口袋里。
数据实际显示了什么
研究人员调查了 2014 年至 2022 年间中国制药公司的财务记录，发现：
- 营收上升，利润持平： 药品公司报告了更高的销售额（因为他们的“出厂价”上升了），但其实际利润并未增加。为什么？因为他们把所有的额外资金都花在了销售人员、营销会议和咨询费上。
- “销售团队”规模扩大： 公司雇佣了更多的销售人员，或者向负责销售工作的外部机构支付了更多费用，以完成以前由分销商承担的工作。
- 谁受到的影响最大？
- 小型公司： 他们负担不起组建自有销售团队的费用，因此不得不支付昂贵的外部机构费用，从而侵蚀了利润。
- 仿制药制造商： 制造常见非特种药物的公司必须更努力地进行销售，因此增加了营销支出。
- 创新型公司： 制造独特专利药物的公司受到的影响较小，因为他们的产品本身需求量就很高。
- 生态系统发生了变化：
- 传统的“批发商”（旧中间商）开始消失或萎缩。
- 一种新型业务爆发式增长：医药咨询公司（CSO）。 这些公司并不搬运药盒，他们只为制药公司提供“营销服务”和“咨询”，以帮助其销售产品。这创造了一个新的监管“盲点”。
核心结论
“两票制”成功清理了文书工作（减少了收据），但未能清理经济逻辑。
中间商原本承担的功能（销售、营销、关系维护）并没有消失。它们只是向上游转移到了制药工厂。工厂吸收了这些成本，提高了官方价格以覆盖这些开支，并将负担转嫁了出去。
教训是： 你不能仅仅通过监管流程中的步骤数量来解决问题。如果这项工作仍需完成，市场总会找到一种新的方式来完成它，通常是将成本转移到系统的另一个环节。在这种情况下，“灰色市场”的成本变成了“白色市场”的营销费用，而患者的用药价格也并未真正下降。
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