Changes in Spatial Access to Obstetric Care in Germany from 2014 to 2024: A Nationwide Travel Time Analysis

عندما تدخل المرأة في مرحلة المخاض، غالباً ما يكون الوقت هو العامل الأكثر حرجاً. وبينما يمكن التخطيط لبعض الولادات بدقة، إلا أن اللحظة التي يقرر فيها الطفل الوصول نادراً ما تكون قابلة للتنبؤ. بالنسبة للغالبية العظمى من حالات الحمل، المسار الأكثر أماناً يؤدي إلى مستشفى يضم جناحاً للولادة، وهو مكان مجهز بأطباء وقابلات مستعدين للتعامل مع كل من حالات الولادة الروتينية والطوارئ غير المتوقعة. وتعتبر المسافة إلى تلك المنشأة أمراً بالغ الأهمية؛ فإذا كانت مدة القيادة طويلة جداً، تضيق النافذة المتاحة لوصول آمن ومخطط له، وتزداد مخاطر الولادة على جانب الطريق أو داخل السيارة. وهذا ليس مجرد مسألة راحة، بل إن الرحلة الطويلة قد تعني الفرق بين ولادة سلسة وبين مضاعفات تهدد حياة الأم أو المولود الجديد. وفي ألمانيا، أدرك المسؤولون الصحيون هذه الحقيقة منذ فترة طويلة، حيث وضعوا معياراً محدداً: يُعتبر القيادة لمدة أربعين دقيقة أو أكثر إلى أقرب جناح ولادة أمراً خطيراً ويجب تجنبه كلما أمكن ذلك.

على مدار العقد الماضي، تغير مشهد الولادة في ألمانيا بشكل كبير، ليس بسبب انخفاض عدد المواليد، بل لأن الأماكن التي يولد فيها هؤلاء الأطفال بدأت تتلاشى. إن أجنحة الولادة في المستشفيات تغلق أبوابها، وهو اتجاه مدفوع بمزيج من الضغوط المالية، ونقص الكوادر المتخصصة، والتوجه نحو مركزية الرعاية في مراكز أكبر وذات حجم عالٍ. وكان السؤال الذي واجه خبراء الصحة العامة بسيطاً ولكنه ملحّ: مع إغلاق هذه الأبواب، كم من الوقت سيتعين على النساء القيادة للوصول إلى مكان آمن للولادة؟ لقد سعى بحث حديث أجراه باحثون من معهد ماكس بلانك لأبحاث الديموغرافيا ومؤسسات أخرى إلى رسم خريطة لهذه الجغرافيا المتغيرة للرعاية. لم يعتمد الباحثون على التقديرات أو الاستطلاعات؛ بل قاموا بحساب وقت القيادة الفعلي لكل امرأة في سن الإنجاب في جميع أنحاء البلاد، عاماً بعد عام، من عام 2014 إلى عام 2024. ومن خلال تتبع الطرق من كل كيلومتر مربع في ألمانيا إلى أقرب جناح ولادة مفتوح، رسموا صورة دقيقة لكيفية تآكل فرص الوصول.

تكشف النتائج عن تحول صارخ. في عام 2014، كان هناك 745 جناح ولادة يعمل في جميع أنحاء ألمانيا. وبحلول عام 2024، انخفض هذا الرقم إلى 573، أي فقدان 172 جناحاً، ما يعادل تقريباً ربع السعة الإجمالية للبلاد. وبينما انخفض إجمالي عدد النساء في سن الإنجاب في البلاد انخفاضاً طفيفاً خلال هذه الفترة، تضاعف عدد النساء اللواتي يواجهن رحلة قيادة خطيرة أكثر من مرتين. في عام 2014، عاشت حوالي 48,000 امرأة في مناطق تستغرق الرحلة فيها إلى أقرب جناح 40 دقيقة أو أكثر. وبحلول عام 2024، ارتفع هذا الرقم إلى أكثر من 101,000 امرأة. وهذا يعني أن نسبة النساء في هذه الفئة عالية المخاطر قد تضاعفت تقريباً، حيث ارتفعت من أقل من ثلاثة أعشار في المائة إلى ستة أعشار في المائة من إجمالي النساء في سن الإنجاب. ووجدت الدراسة أن هذه الزيادة لم تكن زحفاً بطيئاً وثابتاً، بل تسارعت بشكل ملحوظ بعد عام 2021، حيث ارتفع عدد النساء اللواتي يواجهن أوقات سفر حرجة بشكل حاد في السنوات الأخيرة من العقد.

ومن الأهمية بمكان أن الباحثين اكتشفوا أن المشكلة لم تكن موزعة بالتساوي. إذ لم يكن لإغلاق معظم أجنحة الولادة تأثير كبير أو ملموس على أوقات القيادة للنساء اللواتي يعشن بالقرب منها، وذلك عادةً لوجود منشأة أخرى قريبة بما يكفي لسد الفجوة. لقد كان الأزمة مدفوعة بعدد صغير جداً من الإغلاقات؛ حيث كانت 27 عملية إغلاق محددة لأجنحة الولادة مسؤولة عن أكثر من 90 في المائة من النساء الجديدات اللواتي وجدن أنفسهن فجأة يواجهن رحلة قيادة مدتها أربعون دقيقة أو أكثر. سبعة إغلاقات وحدها كانت مسؤولة عن أكثر من نصف الزيادة الإجمالية في أوقات السفر الحرجة. فإغلاق واحد في ولاية براندنبورغ في عام 2023 دفع فوراً 6,298 امرأة إلى فئة المخاطر العالية، وهو رقم أكبر من التأثير المجتمِع لـ 159 إغلاقاً آخر كان لها أصغر تأثير. يشير هذا النمط إلى أن جغرافيا المخاطر تتحدد بوجود فجوات حرجة قليلة بدلاً من نقص عام في المرافق.

إن تأثير هذه الإغلاقات يتركز بشدة في مناطق محددة، لا سيما في شمال وشرق البلاد. فقد شهدت ولايات مثل مكلنبورغ فوربومرنج، وبراندنبورغ، وشليسفيغ هولشتاين التغييرات الأكثر دراماتيكية، حيث ارتفعت نسبة النساء اللواتي يواجهن رحلات قيادة طويلة بشكل ملحوظ. وفي المقابل، فإن الولايات الثلاث المدنية (برلين، وبريمن، وهامبورغ)، وهي مناطق ذات كثافة سكانية عالية، لم تشهد أي إغلاقات تقريباً ولم تشهد أي زيادة في أوقات السفر. وقد أدى هذا التباين إلى توسيع الفجوة بين المناطق، مما خلق خارطة تعتمد فيها سلامة المرأة بشكل متزايد على رمزها البريدي. وقد قاس البحث هذا التفاوت باستخدام أداة إحصائية تسمى "معامل جيني"، والذي يتتبع مدى عدالة توزيع الموارد. وقد ارتفع مؤشر عدم المساواة في وقت السفر من 0.303 في عام 2014 إلى 0.312 في عام 2024، وهي إشارة واضحة إلى أن عبء رحلات القيادة الطويلة أصبح أكثر تركيزاً في مناطق محددة، وغالباً ما تكون ريفية.

ويؤكد مؤلفو الدراسة أنه بينما يمكن لمركزية الرعاية أن تحسن جودة العلاج لحالات الحمل عالية المخاطر، إلا أن قرار إغلاق جناح ما يجب أن يوزن مقابل الواقع الجغرافي للمنطقة المحيطة. فعندما يُغلق جناح ولادة في موقع ناءٍ دون وجود بديل قريب، تكون العواقب فورية وقاسية. ويشير الباحثون إلى أنه بالنسبة للنساء في هذه المناطق المتضررة، فإن السبيل الوحيد للحفاظ على وصول آمن قد يكون بتغيير كيفية التعامل مع الأسابيع الأخيرة من الحمل. ويقترحون أن توفير سكن مؤقت بالقرب من منشأة للولادة للأمهات الحوامل في أسابيع حملهن الأخيرة قد يكون حلاً حيوياً، وهي استراتيجية تُستخدم بالفعل في دول أخرى للحد من مخاطر الولادات غير المخطط لها خارج المستشفى. وتخلص الدراسة إلى أنه بينما من المرجح أن يستمر اتجاه الدمج، يجب اتخاذ القرارات المستقبلية بفهم واضح لأوقات السفر التي تسببها. وبدون دعم مستهدف واستراتيجيات تخفيف، سيستمر إغلاق حتى بعض أجنحة الولادة الرئيسية في دفع المزيد من النساء إلى منطقة الخطر حيث يدق الوقت ضد هن.