Changes in Spatial Access to Obstetric Care in Germany from 2014 to 2024: A Nationwide Travel Time Analysis

Quando una donna entra in travaglio, il tempo è spesso il fattore più critico. Sebbene alcuni parti possano essere pianificati con precisione, il momento in cui un bambino decide di arrivare è raramente prevedibile. Per la stragrande maggioranza delle gravidanze, il percorso più sicuro conduce a un ospedale con un reparto maternità, un luogo dotato di medici e ostetriche pronti a gestire sia i parti di routine che le emergenze inaspettate. La distanza da quella struttura è fondamentale. Se il tragitto è troppo lungo, la finestra per un arrivo sicuro e pianificato si restringe, e il rischio di partorire sul ciglio della strada o in auto aumenta. Non si tratta solo di una questione di comodità; un viaggio più lungo può significare la differenza tra un parto regolare e una complicazione potenzialmente fatale per la madre o il neonato. In Germania, le autorità sanitarie hanno da tempo riconosciuto questa realtà, stabilendo un parametro specifico: un tragitto di quaranta minuti o più fino al reparto maternità più vicino è considerato pericoloso e dovrebbe essere evitato ogni volta che sia possibile.

Nell'ultimo decennio, il panorama del parto in Germania è cambiato drasticamente, non perché siano nati meno bambini, ma perché i luoghi in cui nascono stanno scomparendo. Gli ospedali stanno chiudendo i loro reparti maternità, una tendenza guidata da una combinazione di pressioni finanziarie, carenza di personale specializzato e una spinta verso la centralizzazione dell'assistenza in centri più grandi e ad alto volume. La domanda posta agli esperti di salute pubblica era semplice ma urgente: con la chiusura di queste porte, per quanto tempo le donne dovranno guidare per raggiungere un luogo sicuro dove partorire? Un recente studio condotto da ricercatori dell'Istituto Max Planck per la Ricerca Demografica e altre istituzioni si è posto l'obiettivo di mappare questo mutamento nella geografia dell'assistenza. Non si sono basati su stime o sondaggi; al contrario, hanno calcolato il tempo di percorrenza effettivo per ogni donna in età fertile in tutto il paese, anno per anno, dal 2014 al 2024. Tracciando le strade da ogni chilometro quadrato della Germania fino al reparto maternità aperto più vicino, hanno costruito un quadro preciso di come l'accessibilità si sia erosa.

I risultati rivelano una trasformazione drastica. Nel 2014, in Germania operavano 745 reparti maternità. Entro il 2024, quel numero era sceso a 573, una perdita di 172 reparti, ovvero quasi un quarto della capacità totale del paese. Sebbene il numero totale di donne in età riproduttiva nel paese sia diminuito leggermente durante questo periodo, il numero di donne che affrontano un tragitto pericoloso è più che raddoppiato. Nel 2014, circa 48.000 donne vivevano in aree in cui il viaggio fino al reparto più vicino richiedeva quaranta minuti o più. Entro il 2024, questa cifra era salita a oltre 101.000. Ciò significa che la proporzione di donne in questa categoria ad alto rischio è quasi raddoppiata, passando da meno di tre decimi di un per mille a sei decimi di un per mille di tutte le donne in età fertile. Lo studio ha rilevato che questo aumento non è stato un lento e costante avanzamento, ma si è accelerato sensibilmente dopo il 2021, con il numero di donne che affrontano tempi di percorrenza critici che è aumentato bruscamente negli ultimi anni del decennio.

Fondamentalmente, i ricercatori hanno scoperto che il problema non era distribuito uniformemente. La chiusura della maggior parte dei reparti maternità ha avuto poco o nessun effetto sui tempi di percorrenza delle donne che vivevano nelle vicinanze, solitamente perché un'altra struttura era abbastanza vicina da sopperire alla mancanza. La crisi è stata causata da un numero molto piccolo di chiusure. Solo 27 specifiche chiusure di reparti sono state responsabili di oltre il 90 percento delle nuove donne che si sono improvvisamente ritrovate ad affrontare un tragitto di quaranta minuti o più. Solo sette di queste chiusure hanno rappresentato più della metà dell'aumento totale dei tempi di percorrenza critici. Una singola chiusura nello stato del Brandeburgo nel 2023 ha immediatamente spinto 6.298 donne nella categoria ad alto rischio, un numero superiore all'impatto combinato di tutte le altre 159 chiusure che hanno avuto l'effetto minore. Questo schema suggerisce che la geografia del rischio è definita da pochi vuoti critici piuttosto che da una carenza generale di strutture.

L'impatto di queste chiusure è fortemente concentrato in regioni specifiche, in particolare nel nord e nell'est del paese. Stati come il Meclemburgo-Pomerania Anteriore, il Brandeburgo e lo Schleswig-Holstein hanno visto i cambiamenti più drammatici, con la proporzione di donne che affrontano lunghi tragitti in aumento in modo significativo. Al contrario, i tre stati città di Berlino, Brema e Amburgo, che sono densamente popolati, non hanno registrato quasi nessuna chiusura e non hanno visto alcun aumento nei tempi di percorrenza. Questa divergenza ha ampliato il divario tra le regioni, creando una mappa in cui la sicurezza di una donna dipende sempre più dal suo codice postale. Lo studio ha misurato questa disuguaglianza utilizzando uno strumento statistico chiamato coefficiente di Gini, che traccia quanto una risorsa sia distribuita equamente. Il punteggio dell'ineguaglianza nei tempi di percorrenza è salito da 0,303 nel 2014 a 0,312 nel 2024, un segnale chiaro che l'onere dei lunghi tragitti sta diventando più concentrato in aree specifiche, spesso rurali.

Gli autori dello studio sottolineano che, sebbene la centralizzazione dell'assistenza possa migliorare la qualità del trattamento per le gravidanze ad alto rischio, la decisione di chiudere un reparto deve essere pesata rispetto alla realtà geografica dell'area circostante. Quando un reparto chiude in una località remota senza un'alternativa vicina, le conseguenze sono immediate e gravi. I ricercatori osservano che, per le donne in queste aree colpite, l'unico modo per mantenere un accesso sicuro potrebbe essere quello di cambiare il modo in cui affrontano le ultime settimane di gravidanza. Suggeriscono che fornire alloggi temporanei vicino a una struttura maternità per le donne in attesa nelle loro ultime settimane potrebbe essere una soluzione vitale, una strategia già utilizzata in altri paesi per ridurre il rischio di parti extraospedalieri non pianificati. Lo studio conclude che, sebbene la tendenza alla consolidazione sia probabilmente destinata a continuare, le decisioni future devono essere prese con una chiara comprensione dei tempi di percorrenza che esse creano. Senza un sostegno mirato e strategie di mitigazione, la chiusura anche di pochi reparti chiave continuerà a spingere sempre più donne in una zona pericolosa dove il tempo scorre contro di loro.