Changes in Spatial Access to Obstetric Care in Germany from 2014 to 2024: A Nationwide Travel Time Analysis

Lorsqu'une femme entre en travail, le temps est souvent le facteur le plus critique. Bien que certains accouchements puissent être planifiés avec précision, le moment où un bébé décide d'arriver est rarement prévisible. Pour la grande majorité des grossesses, le chemin le plus sûr mène à un hôpital doté d'un service de maternité, un lieu équipé de médecins et de sages-femmes prêts à gérer tant les accouchements de routine que les urgences imprévues. La distance vers cet établissement importe. Si le trajet est trop long, la fenêtre d'une arrivée sûre et planifiée se rétrécit, et le risque d'accoucher sur le bord de la route ou dans une voiture augmente. Il ne s'agit pas seulement d'une question de commodité ; un trajet plus long peut faire la différence entre un accouchement sans encombre et une complication potentiellement mortelle pour la mère ou le nouveau-né. En Allemagne, les responsables de la santé publique ont reconnu cette réalité depuis longtemps, fixant un critère spécifique : un trajet de quarante minutes ou plus jusqu'à la maternité la plus proche est considéré comme dangereux et doit être évité autant que possible.

Au cours de la dernière décennie, le paysage de l'accouchement en Allemagne a radicalement changé, non pas parce que moins de bébés naissent, mais parce que les lieux où ils naissent disparaissent. Les hôpitaux ferment leurs services de maternité, une tendance dictée par une combinaison de pressions financières, de pénuries de personnel spécialisé et d'une volonté de centraliser les soins dans des centres plus grands et à haut volume. La question posée aux experts de la santé publique était simple mais urgente : à mesure que ces portes se ferment, combien de temps davantage les femmes doivent-elles conduire pour atteindre un lieu sûr pour accoucher ? Une étude récente menée par des chercheurs de l'Institut Max Planck de recherche démographique et d'autres institutions s'est donné pour mission de cartographier ce changement de géographie des soins. Ils ne se sont pas appuyés sur des estimations ou des sondages ; au contraire, ils ont calculé le temps de trajet réel pour chaque femme en âge de procréer à travers tout le pays, année par année, de 2014 à 2024. En traçant les routes depuis chaque kilomètre carré de l'Allemagne jusqu'à la maternité ouverte la plus proche, ils ont construit un portrait précis de la façon dont l'accès s'est érodé.

Les résultats révèlent une transformation frappante. En 2014, 745 services de maternité fonctionnaient à travers l'Allemagne. En 2024, ce nombre était tombé à 573, soit une perte de 172 services, ou près d'un quart de la capacité totale du pays. Bien que le nombre total de femmes en âge de procréer dans le pays ait légèrement diminué au cours de cette période, le nombre de femmes confrontées à un trajet dangereux a plus que doublé. En 2014, environ 48 000 femmes vivaient dans des zones où le trajet jusqu'à la maternité la plus proche durait quarante minutes ou plus. En 2024, ce chiffre avait bondi à plus de 101 000. Cela signifie que la proportion de femmes dans cette catégorie à haut risque a presque doublé, passant de moins de trois dixièmes de un pour cent à six dixièmes de un pour cent de toutes les femmes en âge de procréer. L'étude a constaté que cette augmentation n'était pas une progression lente et régulière, mais qu'elle s'était accélérée de manière notable après 2021, le nombre de femmes confrontées à des temps de trajet critiques grimpant brusquement au cours des dernières années de la décennie.

De manière cruciale, les chercheurs ont découvert que le problème n'était pas réparti de manière uniforme. La fermeture de la plupart des maternités a eu peu ou pas d'effet sur les temps de trajet des femmes vivant à proximité, généralement parce qu'un autre établissement était assez proche pour compenser. La crise a été provoquée par un très petit nombre de fermetures. Seules 27 fermetures spécifiques de services ont été responsables de plus de 90 % des nouvelles femmes se retrouvant soudainement face à un trajet de quarante minutes ou plus. Sept de ces fermetures à elles seules ont représenté plus de la moitié de l'augmentation totale des temps de trajet critiques. Une seule fermeture dans l'État du Brandebourg en 2023 a instantanément fait basculer 6 298 femmes dans la catégorie à haut risque, un chiffre supérieur à l'impact combiné de toutes les 159 autres fermetures qui ont eu l'effet le plus faible. Ce schéma suggère que la géographie du risque est définie par quelques lacunes critiques plutôt que par une pénurie générale d'installations.

L'impact de ces fermetures est fortement concentré dans des régions spécifiques, particulièrement dans le nord et l'est du pays. Des États comme la Mecklembourg-Poméranie occidentale, le Brandebourg et le Schleswig-Holstein ont connu les changements les plus spectaculaires, la proportion de femmes confrontées à de longs trajets augmentant de manière significative. En revanche, les trois villes-États de Berlin, Brême et Hambourg, qui sont densément peuplées, n'ont connu presque aucune fermeture et n'ont vu aucune augmentation des temps de trajet. Cette divergence a creusé l'écart entre les régions, créant une carte où la sécurité d'une femme dépend de plus en plus de son code postal. L'étude a mesuré cette inégalité à l'aide d'un outil statistique appelé coefficient de Gini, qui suit la répartition équitable d'une ressource. Le score d'inégalité des temps de trajet est passé de 0,303 en 2014 à 0,312 en 2024, un signal clair que le fardeau des longs trajets devient plus concentré dans certaines zones, souvent rurales.

Les auteurs de l'étude soulignent que, bien que la centralisation des soins puisse améliorer la qualité du traitement pour les grossesses à haut risque, la décision de fermer une maternité doit être pesée à l'aune de la réalité géographique de la zone environnante. Lorsqu'une maternité ferme dans un endroit reculé sans alternative à proximité, les conséquences sont immédiates et graves. Les chercheurs soulignent que pour les femmes vivant dans ces zones touchées, la seule façon de maintenir un accès sûr pourrait être de modifier leur approche des dernières semaines de grossesse. Ils suggèrent que la mise à disposition d'un logement temporaire à proximité d'un établissement de maternité pour les femmes enceintes durant leurs dernières semaines pourrait être une solution vitale, une stratégie déjà utilisée dans d'autres pays pour réduire le risque d'accouchements hors hôpital non planifiés. L'étude conclut que si la tendance à la consolidation est susceptible de se poursuivre, les décisions futures doivent être prises avec une compréhension claire des temps de trajet qu'elles engendrent. Sans soutien ciblé et stratégies d'atténuation, la fermeture de même quelques services de maternité clés continuera de pousser davantage de femmes dans une zone dangereuse où le compte à rebours est lancé.