Changes in Spatial Access to Obstetric Care in Germany from 2014 to 2024: A Nationwide Travel Time Analysis

Wanneer een vrouw in actieve bevalling komt, is tijd vaak de meest kritieke factor. Hoewel sommige geboorten met precisie gepland kunnen worden, is het moment waarop een baby besluit te arriveren zelden voorspelbaar. Voor de overgrote meerderheid van de zwangerschappen is de veiligste weg naar een ziekenhuis met een kraafafdeling, een plek die is uitgerust met artsen en verloskundigen die klaar zijn om zowel routinematige bevallingen als onverwachte noodgevallen te behandelen. De afstand tot die instelling doet er toe. Als de rit te lang is, wordt het venster voor een veilige, geplande aankomst kleiner, en neemt het risico op een bevalling langs de weg of in een auto toe. Dit is niet alleen een kwestie van gemak; een langere reis kan het verschil betekenen tussen een soepele bevalling en een levensbedreigende complicatie voor de moeder of de pasgeborene. In Duitsland hebben gezondheidsfunctionarissen dit fenomeen langdurig erkend door een specifieke norm vast te stellen: een rit van veertig minuten of langer naar de dichtstbijzijnde kraafafdeling wordt als gevaarlijk beschouwd en moet indien mogelijk worden vermeden.

In het afgelopen decennium is het landschap van de bevalling in Duitsland drastisch veranderd, niet omdat er minder baby's worden geboren, maar omdat de plaatsen waar ze worden geboren, verdwijnen. Ziekenhuizen sluiten hun kraafafdelingen, een trend die wordt gedreven door een combinatie van financiële druk, tekorten aan gespecialiseerd personeel en een drang om de zorg te centraliseren in grotere centra met een hoog volume. De vraag die de publieke gezondheidszorg voorstond was simpel maar dringend: naarmate deze deuren sluiten, hoe lang moeten vrouwen dan moeten rijden om naar een veilige plek te komen om te bevallen? Een recente studie door onderzoekers van het Max Planck Instituut voor Demografisch Onderzoek en andere instellingen zette zich af om deze veranderende geografie van zorg in kaart te brengen. Zij vertrouwden niet op schattingen of enquêtes; in plaats daarvan berekenden zij de werkelijke reistijd voor elke vrouw in de vruchtbare leeftijd in het hele land, jaar voor jaar, van 2014 tot 2024. Door de wegen vanaf elke vierkante kilometer van Duitsland naar de dichtstbijzijnde open kraafafdeling te volgen, bouwden zij een nauwkeurig beeld op van hoe de toegang tot de zorg is uitgehold.

De resultaten onthullen een schokkende transformatie. In 2014 waren er 745 werkende kraafafdelingen in heel Duitsland. Tegen 2024 was dat aantal gedaald naar 573, een verlies van 172 afdelingen, oftewel bijna een kwart van de totale capaciteit van het land. Hoewel het totale aantal vrouwen in de vruchtbare leeftijd in het land tijdens deze periode licht is gedaald, is het aantal vrouwen dat te maken krijgt met een gevaarlijke reisafstand meer dan verdubbeld. In 2014 woonden ongeveer 48.000 vrouwen in gebieden waar de rit naar de dichtstbijzijnde afdeling veertig minuten of langer duurde. Tegen 2024 was dat aantal gestegen naar meer dan 101.000. Dit betekent dat het aandeel vrouwen in deze risicocategorie bijna verdubbeld is, van minder dan drie tienden van één procent naar zes tienden van één procent van alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De studie vond dat deze toename geen langzame, gestage kruip was, maar dat het merkbaar versnelde na 2021, waarbij het aantal vrouwen dat te maken kreeg met kritieke reistijden scherp steeg in de laatste jaren van het decennium.

Cruciaal is dat de onderzoekers ontdekten dat het probleem niet gelijkmatig verdeeld was. De sluiting van de meeste kraafafdelingen had weinig tot geen effect op de reistijden voor de vrouwen die in de buurt woonden, meestal omdat een andere instelling dichtbij genoeg was om het gat op te vullen. De crisis werd gedreven door een zeer klein aantal sluitingen. Slechts 27 specifieke sluitingen van afdelingen waren verantwoordelijk voor meer dan 90 procent van de nieuwe vrouwen die plotseling te maken kregen met een rit van veertig minuten of langer. Zeven van deze sluitingen alleen al waren verantwoordelijk voor meer dan de helft van de totale toename in kritieke reistijden. Eén enkele sluiting in de deelstaat Brandenburg in 2023 duwde onmiddellijk 6.298 vrouwen in de risicocategorie, een aantal dat groter is dan de gecombineerde impact van alle 159 andere sluitingen die het kleinste effect hadden. Dit patroon suggere de dat de geografie van het risico wordt bepaald door enkele kritieke hiaten in plaats van een algemeen tekort aan faciliteiten.

De impact van deze sluitingen is sterk geconcentreerd in specifieke regio's, met name in het noorden en oosten van het land. Deelstaten zoals Mecklenburg-Voorpommeren, Brandenburg en Sleeswijk-Holstein zagen de meest dramatische veranderingen, waarbij het aandeel vrouwen dat te maken kreeg met lange ritten aanzienlijk toenam. In contrast hiermee ervoeren de drie stadstaten Berlijn, Bremen en Hamburg, die dichtbevolkt zijn, bijna geen sluitingen en zagen geen toename in reistijden. Deze divergentie heeft de kloof tussen regio's vergroot, waardoor een landkaart is ontstaan waar de veiligheid van een vrouw steeds vaker afhankelijk is van haar postcode. De studie mat deze ongelijkheid met behulp van een statistisch instrument genaamd de Gini-coëfficiënt, die bijhoudt hoe gelijkmatig een hulpbron wordt verdeeld. De score voor de ongelijkheid in reistijd steeg van 0,303 in 2014 naar 0,312 in 2024, een duidelijk signaal dat de last van lange ritten meer geconcentreerd raakt in specifieke, vaak landelijke gebieden.

De auteurs van de studie benadrukken dat hoewel het centraliseren van de zorg de kwaliteit van de behandeling voor risicovolle zwangerschappen kan verbeteren, de beslissing om een afdeling te sluiten moet worden afgewogen tegen de geografische realiteit van het omliggende gebied. Wanneer een afdeling in een afgelegen locatie sluit zonder een nabijgelegen alternatief, zijn de gevolgen onmiddellijk en ernstig. De onderzoekers wijzen erop dat voor vrouwen in deze getroffen gebieden de enige manier om veilige toegang te behouden, kan zijn om hun aanpak tijdens de laatste weken van de zwangerschap te veranderen. Ze suggereren dat het bieden van tijdelijke huisvesting dicht bij een kraafvoorziening voor zwangere vrouwen in hun laatste weken een vitale oplossing zou kunnen zijn, een strategie die al in andere landen wordt toegepast om het risico op ongeplande bevallingen buiten het ziekenhuis te verminderen. De studie concludeert dat hoewel de trend van consolidatie waarschijnlijk zal voortduren, toekomstige beslissingen genomen moeten worden met een helder begrip van de reistijden die zij creëren. Zonder gerichte ondersteuning en mitigatiestrategieën zal de sluiting van zelfs enkele cruciale kraafafdelingen erdoor blijven leiden dat meer vrouwen in een gevarenzone terechtkomen waar de klok tegen hen tikt.