Changes in Spatial Access to Obstetric Care in Germany from 2014 to 2024: A Nationwide Travel Time Analysis

女性が出産の時を迎える際、時間はしばしば最も重要な要素となります。出産の中には精密に計画できるものもありますが、赤ちゃんがいつ到着することを決めるかは、めったに予測できるものではありません。大多数の妊娠において、最も安全な道筋は、日常的な分娩と予期せぬ緊急事態の両方に対処できる医師や助産師が備わった、産科病棟を持つ病院へと続くものです。その施設までの距離は重要です。もしドライブが長すぎれば、安全で計画的な到着のための猶予は狭まり、道の端や車内で出産するというリスクが高まります。これは単なる利便性の問題ではありません。移動時間が長くなることは、スムーズな出産と、母体や新生児にとっての生命を脅かす合併症との間の分かれ目になり得るのです。ドイツでは、保健当局がこの現実を長年認識しており、特定の基準を設定しています。最寄りの産科病棟までの運転時間が40分以上であることは危険とみなされ、可能な限り避けるべきであるとしています。

過去10年間、ドイツにおける出産をめぐる状況は劇的に変化しました。それは、生まれてくる赤ちゃんの数が減ったからではなく、赤ちゃんが生まれる場所が消滅しているからです。病院が産科病棟を閉鎖しており、この傾向は、財政的圧力、専門スタッフの不足、そしてケアをより大規模で高ボリュームなセンターへと集約しようとする動きが組み合わさったことによって引き起こされています。公衆衛生の専門家が直面した問いは、単純かつ緊急なものでした。これらの扉が閉ざされるにつれ、女性たちは安全な場所で出産するために、どれほど長い距離を運転しなければならなくなっているのか、という問いです。マックス・プランク人口研究所およびその他の機関の研究者による最近の研究は、この変化するケアの地理をマッピングすることを目指しました。彼らは推定や調査に頼るのではなく、2014年から2024年まで、毎年、ドイツ全土のすべての出産年齢の女性について、実際の運転時間を算出しました。ドイツのあらゆる平方キロメートルから最寄りの開いている産科病棟までの道路を辿ることで、彼らはアクセスの低下がどのように進んだかという正確な図を描き出しました。

結果は、劇的な変容を明らかにしています。2014年、ドイツ全土で745の産科病棟が稼働していました。2024年までに、その数は573に減少し、172の病棟、つまり国の総容量のほぼ4分の1を失いました。この期間中、国内の生殖年齢の女性の総数はわずかに減少しましたが、危険な通勤を強いられる女性の数は2倍以上に増加しました。2014年には、約4万8,000人の女性が、最寄りの病棟までの運転に40分以上かかる地域に住んでいました。2024年には、その数字は10万1,000人以上に急増しました。これは、この高リスクカテゴリーに属する女性の割合が、全出産年齢の女性の1,000分の3未満から1,000分の6へと、ほぼ倍増したことを意味します。研究によれば、この増加は緩やかで着実な進行ではなく、2021年以降に顕著に加速しており、デケイド（10年間）の最終数年間で、クリティカルな移動時間を直面する女性の数が急激に上昇したことが分かりました。

決定的なことに、研究者たちは、この問題が均一に分布しているわけではないことを発見しました。ほとんどの産科病棟の閉鎖は、近くに別の施設があり、その穴を埋めることができたため、近隣住民の運転時間にほとんど、あるいは全く影響を与えませんでした。この危機を駆動したのは、ごく少数の閉鎖でした。わずか27件の特定の病棟閉鎖が、突然40分以上の運転を強いられることになった新しい女性の90％以上に対して責任を負っていました。これら7件の閉鎖だけで、クリティカルな移動時間の増加全体の半分以上を占めていました。例えば、2023年のブランデンブルク州におけるたった一つの閉鎖は、瞬時に6,298人の女性を高リスクカテゴリーへと押し込みました。この数字は、最も影響の小さかった他の159件の閉鎖による合計よりも大きいものです。このパターンは、リスクの地理が、一般的な施設の不足ではなく、いくつかの決定的な空白によって定義されていることを示唆しています。

この閉鎖の影響は、特定の地域、特に国内の北部および東部に集中しています。メクレンブルク＝フォアポンメルン州、ブランデンブルク州、シュレスヴィヒ＝ホルシュタイン州といった州では、長い運転を強いられる女性の割合が劇的に上昇しました。対照的に、人口密度の高い3つの都市国家であるベルリン、ブレーメン、ハンブルクでは、閉鎖はほとんど発生せず、移動時間の増加も見られませんでした。この相違は地域間の格差を広げ、女性の安全が彼女の郵便番号にますます依存するという地図を作り出しています。研究では、リソースがいかに均等に分配されているかを追跡する「ジニ係数」という統計ツールを用いて、この不平等を測定しました。移動時間の不平等を示すスコアは、2014年の0.303から2024年には0.312へと上昇しており、長い通勤の負担が特定の、多くの場合農村部において集中している明確なシグナルとなっています。

研究の著者たちは、ケアを集約することはハイリスクな妊娠に対する治療の質を向上させ得る一方で、病棟を閉鎖する決定は、周囲の地域の地理的な現実と天秤にかけられなければならないと強調しています。遠隔地で病棟が閉鎖され、近くに代替施設がない場合、その結果は即座に、かつ深刻になります。研究者たちは、これらの影響を受けた地域の女性にとって、唯一の方法は妊娠の最終週への向き合い方を変えることである可能性があると指摘しています。彼らは、妊娠の最終週にある妊婦のために、産科施設に近い場所に一時的な宿泊施設を提供することが、計画外の院外出産のリスクを軽減するための極めて重要な解決策になり得ると提案しています。これは、他の国々ですでに用いられている戦略です。研究は、集約化の傾向は今後も続く可能性が高いものの、将来の決定は、それらが作り出す移動時間を明確に理解した上で行われなければならないと結論付けています。ターゲットを絞った支援や緩和策がなければ、いくつかの主要な産科病棟の閉鎖は、時計の針が刻々と進む危険なゾーンへと、さらなる多くの女性を追い込み続けることになるでしょう。