Intersecting Inequities in Healthcare Utilisation among Persons with Disabilities in Bangladesh

تخيل عالماً لا يكون فيه مجرد السعي للحصول على المساعدة الطبية مسألة حاجة إلى الرعاية فحسب، بل تفاوضاً معقداً مع جسدك، وحسابك المصرفي، وجنسك، والطريقة التي يعاملك بها المجتمع. بالنسبة لملايين الأشخاص الذين يعيشون مع الإعاقة، غالباً ما يكون هذا التفاوض صراعاً يومياً. في أجزاء كثيرة من العالم، بما في ذلك الدول ذات الدخل المنخفض والمتوسط، صُمم النظام الصحي للشخص "المتوسط"، مما يترك أولئك الذين لديهم اختلافات جسدية أو إدراكية خلف الركب. وهذا يخلق فجوة حيث يكون الأشخاص الذين هم في أمس الحاجة إلى الرعاية هم أنفسهم من يواجهون أعلى الجدران للحصول عليها. لقد عرف الباحثون منذ فترة طويلة أن الإعاقة والفقر غالباً ما يغذي كل منهما الآخر، مما يخلق دورة تجعل الفقر يزيد من احتمالية الإعاقة، وتجعل الإعاقة تصعب عملية كسب المال. ولكن يبقى سؤال جوهري: عندما يحاول شخص يعاني من إعاقة في مكان مثل بنغلاديش أخيراً الوصول إلى طبيب، ما الذي يمنعه أو يساعده فعلياً؟ هل هي التكلفة فقط؟ هل هي المسافة؟ أم هو شيء أعمق، مثل الطريقة التي تُعامل بها امرأة ذات إعاقة بشكل مختلف عن الرجل ذي الإعاقة؟

قرر فريق من الباحثين من الجامعة الوطنية الأسترالية النظر بتمعن في هذا السؤال باستخدام مجموعة بيانات ضخمة جُمعت حديثاً من بنغلاديش. وقد لجأوا إلى إطار عمل يسمى "نموذج أندرسن السلوكي"، وهو وسيلة قياسية يستخدمها العلماء لتنظيم أسباب ذهاب الناس إلى الطبيب. ينظر هذا النموذج عادةً إلى ثلاثة أشياء: من أنت (مثل العمر أو التعليم)، وما هي الموارد التي تمتلكها (مثل المال أو العيش في مدينة)، ومدى مرضك. ومع ذلك، أدرك الباحثون أنه بالنسبة للأشخاص ذوي الإعاقة، قد تفتقر هذه القائمة القياسية إلى قطع حيوية. لذا أضافوا طبقة جديدة لتقصيهم، حيث بحثوا في كيفية "شعور" الناس بقدرتهم على الحصول على الرعاية، وما إذا كانوا يواجهون تمييزاً، وكيف يمكن لحياتهم الاجتماعية أو الدينية أن تساعدهم أو تعيقهم. ومن خلال دمج هذا النموذج القياسي مع منظور يسمى "التقاطعية" — والتي تفهم أن الأجزاء المختلفة من هوية الشخص، مثل كونه امرأة وكونه معاقاً، تتداخل لتخلق تحديات فريدة — سعوا لمعرفة ما إذا كانت قواعد الوصول إلى الرعاية الصحية تعمل بنفس الطريقة للجميع.

حلل الباحثون بيانات أكثر من 136,000 شخص، بما في ذلك أكثر من 4,000 فرد من ذوي الإعاقة، جُمعت من مسح وطني شامل في عام 2021. وكانت هذه هي المرة الأولى التي يتم فيها دراسة مجموعة كبيرة وممثلة بهذا الشكل معاً. وعندما نظروا إلى الأرقام الخام، وجدوا نقطة انطلاق مفاجئة: كان الأشخاص ذوو الإعاقة في بنغلاديش يزورون الأطباء في الواقع بشكل أكثر تكراراً من غير المعاقين. فقد استخدم حوالي 91 بالمائة من ذوي الإعاقة شكلاً من أشكال الرعاية الصحية في العام الماضي، مقارنة بحوالي 78 بالمائة من غير المعاقين. للوهلة الأولى، قد يبدو هذا قصة نجاح، مما يوحي بأن النظام يعمل. لكن الباحثين علموا أن أرقام الاستخدام المرتفعة قد تكون مضللة، فتعمقوا لفهم لماذا كانت هذه الأرقام مرتفعة ومن الذي يتم استبعاده داخل هذه المجموعة.

كان الاكتشاف الرئيسي الأول هو أن الاستخدام المرتفع كان مدفوعاً بالضرورة القصوى. فكان الأشخاص ذوو الإعاقة في الدراسة أكثر عرضة بكثير للمعاناة من حالات مزمنة متعددة، مثل أمراض القلب أو السكري أو ارتفاع ضغط الدم، وغالباً ما يعانون من مشكلتين صحيتين خطيرتين أو أكثر في آن واحد. لم تكن زياراتهم اختيارية؛ بل كانت استجابة لعبء ثقيل من المرض. ومع ذلك، عندما قام الباحثون بتفكيك البيانات حسب الجنس، ظهر نمط صارخ ومقلق. ففي عامة السكان، كانت النساء أكثر عرضة قليلاً لزيارة الطبيب من الرجال. ولكن بين الأشخاص ذوي الإعاقة، انقلب هذا الاتجاه تماماً؛ حيث كانت النساء ذوات الإعاقة أقل عرضة بكثير لطلب الرعاية مقارنة بالرجال ذوي الإعاقة. ووجد الباحثون أن المرأة ذات الإعاقة كانت فرص وصولها إلى الطبيب أقل بكثير مقارنة بالرجل ذي الإعاقة. يشير هذا إلى أنه في سياق بنغلاديش، فإن كون المرء امرأة وامتلاكها لإعاقة يخلق حاجزاً مزدوجاً يمنع الوصول إلى الرعاية بطريقة لا تؤثر على الرجال ذوي الإعاقة. ويبدو أن الأعراف الثقافية وديناميكيات الأسرة تقيد قدرة النساء ذوات الإعاقة على الحركة واتخاذ القرار بشكل أكبر بكثير مما تفعله مع الرجال.

لعب المال دوراً معقداً في هذه القصة. فقد وجد الباحثون أن الثروة كانت مهمة، ولكن ليس بطريقة بسيطة ومستقرة. فبالنسبة للأشخاص غير المعاقين، كان امتلاك المزيد من المال يعني عموماً فرصة أعلى لرؤية الطبيب. أما بالنسبة للأشخاص ذوي الإعاقة، فقد كان التأثير أكثر حدة؛ إذ لم تشهد سوى الفئة الأكثر ثراءً دفعة كبيرة في قدرتهم على الحصول على الرعاية. أما الفئات متوسطة الدخل فلم تكن أفضل حالاً من الفئات الأكثر فقراً. يشير هذا إلى وجود تأثير "العتبة"، حيث يتطلب الأمر مستوى معيناً من الثروة لمجرد التغلب على التكاليف والعوائق الإضافية للإعاقة، وأي مستوى أقل من ذلك يترك الشخص في حالة معاناة. علاوة على ذلك، كشفت الدراسة أن "الشعور" بالقدرة على الوصول إلى الرعاية كان العامل الأكثر قوة. فعندما يؤمن الشخص ذو الإعاقة بقدرته على الحصول على المساعدة التي يحتاجها، تقفز احتمالية ذهابه إلى الطبيب بشكل كبير. كان هذا الشعور بإمكانية الوصول قوياً لدرجة أنه بدا وكأنه يفسر الكثير من الفرق الذي تحدثه الثروة عادةً. بعبارة أخرى، يساعد المال في المقام الأول لأنه يجعل الرعاية تبدو متاحة؛ فإذا بدت الرعاية بعيدة المنال، فقد لا يكون المال وحده كافياً.

سلطت الدراسة الضوء أيضاً على الثقل الكبير للمواقف الاجتماعية. فالأشخاص ذوو الإعاقة الذين أفادوا بتعرضهم للتمييز كانوا أقل عرضة بكثير لاستخدام الخدمات الصحية. وكان هذا التأثير قوياً لدرجة أنه قلص فرصهم في طلب المساعدة بأكثر من النصف. ومن المثير للاهتمام أن الباحثين وجدوا أن امتلاك بعض المال يمكن أن يخفف من هذه الصدمة قليلاً؛ فالشخص ذو الإعاقة الذي يواجه التمييز ولكن لديه ثروة متوسطة، كان لا يزال قادراً على طلب الرعاية بشكل أكثر تكراراً من الشخص الأكثر فقراً الذي يواجه التمييز نفسه. يشير هذا إلى أنه بينما لا يمكن للمال محو التمييز، إلا أنه يمكن أن يوفر درعاً صغيراً، ربما من خلال السماح للشخص بالسفر لمسافة أبعد للعثور على طبيب أكثر لطفاً أو دفع تكاليف مساعدة خاصة. كما وجدت الدراسة أن المشاركة الدينية كانت قوة إيجابية قوية؛ فالأشخاص ذوو الإعاقة الذين كانوا نشطين في مجتمعاتهم الدينية كانوا أكثر عرضة بمرتين لاستخدام الخدمات الصحية. ويشير هذا إلى أن المجموعات الدينية في بنغلاديش تعمل كشبكة دعم حيوية، توفر الثقة والمعلومات والتشجيع الذي يساعد الناس على التنقل في النظام الصحي.

ولعل الاكتشاف الأكثر مفاجأة كان يتعلق بالموقع. ففي العديد من البلدان، يعني العيش في مدينة كبيرة مثل دكا عادةً وصولاً أفضل إلى المستشفيات. ولكن بالنسبة للأشخاص ذوي الإعاقة في بنغلاديش، لم يمنحهم العيش في العاصمة ميزة كبيرة عن العيش في المناطق الريفية. وجد الباحثون أن الأشخاص ذوي الإعاقة في دكا لم يكونوا أكثر عرضة للحصول على الرعاية مقارنة بالمناطق الأخرى. يشير هذا إلى أنه حتى في الجزء الأكثر تطوراً من البلاد، تظل البنية التحتية المادية للمستشفيات والعيادات غير متاحة للكثيرين. قد تكون المباني موجودة، ولكن إذا تعذر دخولها أو استخدامها من قبل شخص يعاني من ضعف في الحركة، فإن الموقع لا يقدم أي فائدة حقيقية. يتحدى هذا الاكتشاف الافتراض بأن التوسع الحضري يحل تلقائياً مشاكل الوصول للجميع.

خلص الباحثون إلى أن قصة الرعاية الصحية في بنغلاديش للأشخاص ذوي الإعاقة لا تتعلق فقط بوجود مرض أو امتلاك مال. إنها تتعلق بكيفية تقاطع الأجزاء المختلفة من حياة الشخص لخلق عوائق فريدة. فالمرأة ذات الإعاقة تواجه مجموعة مختلفة من العقبات مقارنة بالرجل ذي الإعاقة. والفقير ذو الإعاقة يواجه عقبات مختلفة عن الغني. أظهرت الدراسة أن مجرد عدّ عدد الزيارات للأطباء يخفي هذه التفاوتات العميقة. إن العدد الإجمالي المرتفع للزيارات مدفوع بالاحتياجات الملحة وغير الملباة لسكان غالباً ما يتم تجاهلهم. ولإصلاح ذلك، يقترح الباحثون أن السياسات تحتاج إلى تجاوز الحلول العامة؛ فهي بحاجة إلى معالجة العوائق التي تواجهها النساء بشكل محدد، وضمان أن تكون المساحات المادية متاحة حقاً، وإنشاء أنظمة تحاسب مقدمي الرعاية على التمييز. كما تسلط الدراسة الضض الضوء على أن المجتمعات القائمة على الإيمان تقوم بالفعل بعمل مهم لربط الناس بالرعاية، ويمكن دعم هذه الشبكات بشكل أفضل من قبل النظام الصحي. في نهاية المطاف، ترسم الدراسة صورة لنظام لا يكون فيه الطريق إلى الطبيب ممهداً بمجرد طريق؛ بل هو ممهد بالمواقف، والموارد، وتصميم المجتمع نفسه.