Intersecting Inequities in Healthcare Utilisation among Persons with Disabilities in Bangladesh

एक ऐसी दुनिया की कल्पना करें जहाँ चिकित्सा सहायता प्राप्त करने का सरल कार्य केवल देखभाल की आवश्यकता का मामला नहीं है, बल्कि आपके अपने शरीर, आपके बैंक खाते, आपके लिंग और जिस तरह से समाज आपके साथ व्यवहार करता है, उसके साथ एक जटिल बातचीत है। विकलांगता के साथ जी रहे लाखों लोगों के लिए, यह बातचीत अक्सर एक दैनिक संघर्ष होती है। दुनिया के कई हिस्सों में, जिसमें कम और मध्यम आय वाले देश शामिल हैं, स्वास्थ्य प्रणाली औसत व्यक्ति के लिए डिज़ाइन की गई है, जो अक्सर शारीरिक या संज्ञानात्मक भिन्नताओं वाले लोगों को पीछे छोड़ देती है। यह एक ऐसा अंतर पैदा करता है जहाँ वे लोग जिन्हें देखभाल की सबसे अधिक आवश्यकता होती है, वे ही इसे प्राप्त करने के लिए उच्चतम बाधाओं का सामना करते हैं। शोधकर्ताओं ने लंबे समय से जाना है कि विकलांगता और गरीबी अक्सर एक-दूसरे को बढ़ावा देते हैं, जिससे एक ऐसा चक्र बन जाता है जहाँ गरीब होना विकलांगता की संभावना को बढ़ाता है, और विकलांगता होना पैसा कमाने में कठिन बना देता है। लेकिन एक महत्वपूर्ण प्रश्न बना हुआ है: जब बांग्लादेश जैसे स्थान में विकलांग व्यक्ति अंततः एक डॉक्टर तक पहुँचने की कोशिश करता है, तो वास्तव में उसे क्या रोकता है या क्या मदद करता है? क्या यह केवल लागत है? क्या यह दूरी है? या यह कुछ गहरा है, जैसे कि एक विकलांग महिला के साथ एक विकलांग पुरुष की तुलना में अलग व्यवहार किया जाता है?

ऑस्ट्रेलियाई नेशनल यूनिवर्सिटी के शोधकर्ताओं की एक टीम ने इस प्रश्न पर बारीकी से नज़र डालने का निर्णय लिया और इसके लिए बांग्लादेश से एकत्र किए गए एक विशाल, नए डेटासेट का उपयोग किया। उन्होंने 'एंडरसन बिहेवियरल मॉडल' नामक एक ढांचे का उपयोग किया, जो वैज्ञानिकों द्वारा लोगों के डॉक्टर के पास जाने के कारणों को व्यवस्थित करने का एक मानक तरीका है। यह मॉडल आमतौर पर तीन चीजों को देखता है: आप कौन हैं (जैसे आपकी आयु या शिक्षा), आपके पास क्या संसाधन हैं (जैसे पैसा या शहर में रहना), और आप कितने बीमार हैं। हालाँकि, शोधकर्ताओं को एहसास हुआ कि विकलांग लोगों के लिए, इस मानक सूची में महत्वपूर्ण हिस्से गायब हो सकते हैं। उन्होंने अपने अन्वेषण में एक नया स्तर जोड़ा, यह देखते हुए कि लोग अपनी क्षमता के बारे में कैसा महसूस करते हैं, क्या उन्हें भेदभाव का सामना करना पड़ता है, और कैसे उनका सामाजिक या धार्मिक जीवन उनकी मदद या बाधा बन सकता है। इस मानक मॉडल को 'इंटरसेक्शनैलिटी' (intersectionality) के दृष्टिकोण के साथ जोड़कर—जो यह समझता है कि एक व्यक्ति की पहचान के विभिन्न हिस्से, जैसे कि एक महिला और विकलांग होना, आपस में मिलकर अनूठे संघर्ष पैदा करते हैं—उन्होंने यह देखने का प्रयास किया कि क्या स्वास्थ्य देखभाल तक पहुँच के नियम सभी के लिए समान रूप से काम करते हैं।

शोधकर्ताओं ने 1,36,000 से अधिक लोगों के डेटा का विश्लेषण किया, जिसमें विकलांग व्यक्तियों के 4,000 से अधिक लोग शामिल थे, जिसे 2021 में एक व्यापक राष्ट्रीय सर्वेक्षण के माध्यम से एकत्र किया गया था। इस तरह के बड़े, प्रतिनिधि समूह का इस तरह से अध्ययन किया जाना पहली बार था। जब उन्होंने कच्चे आंकड़ों को देखा, तो उन्हें एक आश्चर्यजनक शुरुआती बिंदु मिला: बांग्लादेश में विकलांग लोग बिना विकलांगता वाले लोगों की तुलना में वास्तव में डॉक्टरों के पास अधिक बार जा रहे थे। अध्ययन में विकलांग लोगों में से लगभग 91 प्रतिशत ने पिछले वर्ष में किसी न किसी प्रकार की स्वास्थ्य सेवा का उपयोग किया था, जबकि बिना विकलांगता वाले लोगों में यह संख्या लगभग 78 प्रतिशत थी। पहली नज़र में, यह एक सफलता की कहानी लग सकती है, जो सुझाव देती है कि प्रणाली काम कर रही है। लेकिन शोधकर्ता जानते थे कि उच्च उपयोग के आंकड़े भ्रामक हो सकते हैं। उन्होंने यह समझने के लिए गहराई से जांच की कि ये संख्याएँ क्यों अधिक थीं और इस समूह के भीतर किसे पीछे छोड़ दिया गया है।

पहला बड़ा निष्कर्ष यह था कि उच्च उपयोग का कारण शुद्ध आवश्यकता थी। अध्ययन में शामिल विकलांग लोग कई पुरानी बीमारियों, जैसे हृदय रोग, मधुमेह या उच्च रक्तचाप से पीड़ित होने के लिए बहुत अधिक प्रवृत्त थे, जो अक्सर एक साथ दो या दो से अधिक गंभीर स्वास्थ्य समस्याओं का सामना करते हैं। उनकी यात्राएं वैकल्पिक नहीं थीं; वे बीमारी के भारी बोझ की प्रतिक्रिया थीं। हालाँकि, जब शोधकर्ताओं ने डेटा को लिंग के आधार पर विभाजित किया, तो एक स्पष्ट और परेशान करने वाला पैटर्न सामने आया। सामान्य जनसंख्या में, महिलाएं पुरुषों की तुलना में डॉक्टर के पास जाने की थोड़ी अधिक संभावना रखती हैं। लेकिन विकलांग लोगों के बीच, यह रुझान पूरी तरह से उलट गया। विकलांग महिलाओं के मामले में, पुरुषों की तुलना में डॉक्टर के पास जाने की संभावना काफी कम थी। शोधकर्ताओं ने पाया कि एक विकलांग महिला के पास एक विकलांग पुरुष की तुलना में डॉक्टर के पास जाने की संभावना बहुत कम थी। यह बताता है कि बांग्लादेश के संदर्भ में, एक महिला और विकलांग होना देखभाल तक पहुँच को रोकने के लिए एक दोहरा अवरोध पैदा करता है, जो विकलांग पुरुषों को प्रभावित नहीं करता है। ऐसा प्रतीत होता है कि सांस्कृतिक मानदंड और घरेलू गतिशीलता विकलांग महिलाओं की गतिशीलता और निर्णय लेने की शक्ति को विकलांग पुरुषों की तुलना में कहीं अधिक प्रतिबंधित करती है।

पैसा इस कहानी में एक जटिल भूमिका निभाता है। शोधकर्ताओं ने पाया कि धन मायने रखता था, लेकिन एक सरल, निरंतर तरीके से नहीं। बिना विकलांगता वाले लोगों के लिए, अधिक पैसा होने का अर्थ आमतौर पर डॉक्टर को देखने की उच्च संभावना था। विकलांग लोगों के लिए, इसका प्रभाव बहुत अधिक तीव्र था। केवल सबसे धनी समूह के लोग ही अपनी देखभाल प्राप्त करने की क्षमता में महत्वपूर्ण वृद्धि देख सके। मध्यम आय वाले समूह भी सबसे गरीब लोगों से बहुत बेहतर स्थिति में नहीं थे। यह एक "थ्रेशोल्ड" (सीमा) प्रभाव का सुझाव देता है, जहाँ विकलांगता की अतिरिक्त लागतों और बाधाओं को पार करने के लिए धन का एक निश्चित स्तर आवश्यक है, और उससे कम कुछ भी व्यक्ति को संघर्ष में छोड़ देता है। इसके अलावा, अध्ययन ने खुलासा किया कि देखभाल तक पहुँच पाने की भावना सबसे शक्तिशाली कारक थी। जब एक विकलांग व्यक्ति यह विश्वास करता था कि वह आवश्यक मदद प्राप्त कर सकता है, तो वास्तव में डॉक्टर के पास जाने की उसकी संभावना नाटकीय रूप रूप से बढ़ जाती थी। पहुँच की यह भावना इतनी मजबूत थी कि इसने काफी हद से उस अंतर को स्पष्ट किया जो धन आमतौर पर बनाता है। दूसरे शब्दों में, पैसा मुख्य रूप से इसलिए मदद करता है क्योंकि यह देखभाल को सुलभ महसूस कराता है; यदि देखभाल अप्राप्य महसूस होती है, तो केवल धन पर्याप्त नहीं हो सकता है।

अध्ययन ने सामाजिक दृष्टिकोणों के भारी वजन पर भी प्रकाश डाला। जिन विकलांग लोगों ने भेदभाव का अनुभव किया, उनके स्वास्थ्य सेवाओं का उपयोग करने की संभावना बहुत कम थी। यह प्रभाव इतना मजबूत था कि इसने उनकी मदद लेने की संभावना को आधे से भी अधिक कम कर दिया। दिलचस्प बात यह है कि शोधकर्ताओं ने पाया कि कुछ पैसा होने से इस मार में थोड़ी कमी आ सकती थी। एक विकलांग व्यक्ति जो भेदभाव का सामना कर रहा था लेकिन मध्यम धन रखता था, वह उसी भेदभाव का सामना करने वाले सबसे गरीब व्यक्ति की तुलना में देखभाल प्राप्त करने में अधिक सक्षम था। यह सुझाव देता है कि हालांकि पैसा भेदभाव को मिटा नहीं सकता, लेकिन यह एक छोटा सा सुरक्षा कवच प्रदान कर सकता है, शायद एक अधिक दयालु डॉक्टर को खोजने के लिए दूर तक यात्रा करने या निजी मदद के लिए भुगतान करने की अनुमति देकर। अध्ययन में यह भी पाया गया कि धार्मिक भागीदारी एक शक्तिशाली सकारात्मक शक्ति थी। धार्मिक समुदायों में सक्रिय विकलांग लोग स्वास्थ्य सेवाओं का उपयोग करने के लिए दोगुने अधिक संभावित थे। यह इस विचार की ओर संकेत करता है कि बांग्लादेश में धार्मिक समूह एक महत्वपूर्ण सहायता नेटवर्क के रूप में कार्य करते हैं, जो विश्वास, सूचना और प्रोत्साहन प्रदान करते हैं जो लोगों को स्वास्थ्य प्रणाली को समझने में मदद करते हैं।

शायद सबसे आश्चर्यजनक निष्कर्ष स्थान के बारे में था। कई देशों में, ढाका जैसे बड़े शहर में रहने का मतलब आमतौरतः अस्पतालों तक बेहतर पहुँच होता है। लेकिन बांग्लादेश में विकलांग लोगों के लिए, राजधानी में रहने से ग्रामीण क्षेत्रों की तुलना में उन्हें कोई महत्वपूर्ण लाभ नहीं मिला। शोधकर्ताओं ने पाया कि ढाका में विकलांग लोग अन्य क्षेत्रों के लोगों की तुलना में देखभाल प्राप्त करने के लिए अधिक प्रवृत्त नहीं थे। यह बताता है कि सबसे विकसित भाग में भी, अस्पतालों और क्लीनिकों का भौतिक बुनियादी ढांचा कई लोगों के लिए दुर्गम बना हुआ है। इमारतें वहाँ हो सकती हैं, लेकिन यदि उन्हें गति संबंधी अक्षमता वाले व्यक्ति द्वारा प्रवेश या उपयोग नहीं किया जा सकता है, तो स्थान कोई वास्तविक लाभ नहीं देता है। यह निष्कर्ष इस धारणा को चुनौती देता है कि शहरीकरण स्वचालित रूप से सभी के लिए पहुँच समस्याओं का समाधान करता है।

शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि बांग्लादेश में विकलांग लोगों के लिए स्वास्थ्य देखभाल की कहानी केवल बीमारी या धन के बारे में नहीं है। यह इस बारे में है कि कैसे एक व्यक्ति के जीवन के विभिन्न हिस्से आपस में जुड़कर अनूठे अवरोध पैदा करते हैं। एक विकलांग महिला उन बाधाओं का सामना करती है जिनका सामना एक विकलांग पुरुष नहीं करता। एक गरीब व्यक्ति विकलांगता के साथ, एक अमीर व्यक्ति की तुलना में अलग तरह के अवरोधों का सामना करता है। अध्ययन ने दिखाया कि केवल डॉक्टर के पास जाने वाले लोगों की गिनती करना इन गहरी असमानताओं को छिपा देता है। उच्च समग्र मुलाकातों की संख्या एक ऐसे जनसंख्या की तत्काल, अनसुलझी जरूरतों से प्रेरित है जिसे अक्सर अनदेखा किया जाता है। इसे ठीक करने के लिए, शोधकर्ताओं का सुझाव है कि नीतियों को सामान्य समाधानों से आगे बढ़ने की आवश्यकता है। उन्हें विशेष रूप से उन बाधाओं को संबोधित करने की आवश्यकता है जिनका सामना महिलाएँ करती हैं, यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि भौतिक स्थान वास्तव में सुलभ हों, और ऐसी प्रणालियाँ बनाने की आवश्यकता है जो स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को भेदभाव के लिए जवाबदेह ठहराएँ। अध्ययन यह भी रेखांकित करता है कि विश्वास-आधारित समुदाय लोगों को देखभाल से जोड़ने के लिए पहले से ही महत्वपूर्ण कार्य कर रहे हैं, और इन नेटवर्कों को स्वास्थ्य प्रणाली द्वारा बेहतर समर्थन दिया जा सकता है। अंततः, अनुसंधान एक ऐसी प्रणाली की तस्वीर पेश करता है जहाँ डॉक्टर तक जाने का रास्ता केवल सड़क से नहीं बना है; यह दृष्टिकोण, संसाधनों और स्वयं समाज के डिज़ाइन से बना है।