Intersecting Inequities in Healthcare Utilisation among Persons with Disabilities in Bangladesh

자신의 몸, 자신의 통장 잔고, 성별, 그리고 사회가 자신을 대하는 방식과 복잡한 협상을 벌여야 하는, 단순히 의료적 도움이 필요한 차원을 넘어선 세계를 상상해 보십시오. 장애를 가진 수백만 명의 사람들에게 이 협상은 종종 일상적인 투쟁입니다. 방글라데시와 같은 저소득 및 중소득 국가들을 포함한 세계의 많은 지역에서, 보건 시스템은 평균적인 사람을 기준으로 설계되어 있어 신체적 또는 인지적 차이가 있는 사람들을 소외시키는 경우가 많습니다. 이는 가장 많은 돌봄이 필요한 사람들이 정작 그 돌봄에 도달하기 위해 가장 높은 벽에 직면하게 되는 격차를 만듭니다. 연구자들은 장애와 빈곤이 서로를 먹여 살리며, 가난이 장애를 유발하기 쉽고 장애가 돈을 벌기 어렵게 만드는 순환 구조를 만든다는 사실을 오랫동안 알고 있었습니다. 하지만 결정적인 질문이 남아 있습니다. 방글라데시와 같은 곳의 장애인이 마침 의사를 만나려 할 때, 실제로 무엇이 그들을 막아서거나 혹은 돕는가 하는 점입니다. 단지 비용 때문일까요? 거리 때문일까요? 아니면 여성이 장애인일 때와 남성이 장애인일 때의 대우가 다른 것처럼, 더 깊은 무언가 때문일까요?

호주 국립대학교(Australian National University)의 연구팀은 방글라데시에서 새로 수집된 방대한 데이터셋을 사용하여 이 질문을 면밀히 조사하기로 했습니다. 그들은 과학자들이 사람들이 왜 의사를 찾는지를 정리할 때 사용하는 표준적인 방식인 안데르센 행동 모델(Andersen Behavioural Model)을 활용했습니다. 이 모델은 보통 당신이 누구인지(연령이나 교육 수준 등), 어떤 자원을 가졌는지(돈이나 도시 거주 여부 등), 그리고 얼마나 아픈지(질병 상태)라는 세 가지 요소를 살펴봅니다. 그러나 연구자들은 장애인의 경우, 이 표준적인 목록에 중요한 요소들이 빠져 있을 수 있다는 점을 깨달았습니다. 그들은 조사에 새로운 층위를 추가하여, 사람들이 자신의 의료 접근 능력에 대해 어떻게 '느끼는지', 차별에 직면하는지, 그리고 사회적 또는 종교적 삶이 도움을 주거나 방해가 되는지를 살펴보았습니다. 이 표준 모델에, 여성이고 장애인이라는 식의 서로 다른 정체성이 겹쳐져 고유한 어려움을 만들어낸다는 '교차성(intersectionality)' 관점을 결합함으로써, 그들은 의료 접근의 규칙이 모두에게 동일하게 적용되는지를 확인하고자 했습니다.

연구진은 2021년 종합적인 국가 조사로 수집된 136,000명 이상의 데이터(장애인 4,000명 이상 포함)를 분석했습니다. 이는 이렇게 규모 있고 대표성 있는 집단이 함께 연구된 첫 사례였습니다. 생생한 수치를 살펴보았을 때, 그들은 놀라운 시작점을 발견했습니다. 방글라데시의 장애인들은 장애가 없는 사람들보다 실제로 의사를 더 자주 방문하고 있었습니다. 장애인의 거의 91%가 지난 1년 동안 어떤 형태로든 의료 서비스를 이용한 반면, 장애가 없는 사람들의 이용률은 약 78%였습니다. 언뜻 보기에 이것은 시스템이 잘 작동하고 있다는 성공 사례처럼 보일 수 있습니다. 하지만 연구자들은 이러한 높은 이용 수치가 오해를 불러일으킬 수 있다는 점을 알고 있었습니다. 그들은 왜 이 수치가 높은지, 그리고 이 집단 내에서 누가 소외되고 있는지 이해하기 위해 더 깊이 파고들었습니다.

첫 번째 주요 발견은 이 높은 이용률이 순전한 '필요성'에 의해 주도되었다는 것입니다. 연구에 참여한 장애인들은 심장병, 당뇨병, 고혈압과 같은 여러 만성 질환을 앓고 있을 가능성이 훨씬 높았으며, 종종 두 가지 이상의 심각한 건강 문제를 동시에 겪고 있었습니다. 그들의 방문은 선택이 아니라, 무거운 질병의 부담에 대한 반응이었습니다. 그러나 연구진이 성별에 따라 데이터를 나누었을 때, 극명하고 우려스러운 패턴이 나타났습니다. 일반 인구에서는 여성이 남성보다 의사를 방문할 확률이 약간 더 높았습니다. 하지만 장애인 사이에서는 이 경향이 완전히 뒤집혔습니다. 장애가 있는 여성은 장애가 있는 남성에 비해 의료를 구하는 비율이 현저히 낮았습니다. 연구진은 장애가 있는 여성이 장애가 있는 남성에 비해 의사를 방문할 확률이 훨씬 낮다는 것을 발견했습니다. 이는 방글라데시의 맥락에서, 여성이면서 장애인이라는 사실이 남성 장애인에게는 영향을 미치지 않는 방식으로 의료 접근을 가로막는 이중의 장벽을 만든다는 것을 시사합니다. 문화적 규범과 가계 내 역학 관계가 남성 장애인보다 여성 장애인의 이동성과 의사 결정권을 더 많이 제한하는 것으로 보입니다.

돈은 이 이야기에서 복잡한 역할을 했습니다. 연구진은 부가 중요한 역할을 한다는 것을 발견했지만, 그것이 단순하고 꾸준한 방식은 아니었습니다. 장애가 없는 사람들에게는 돈이 많을수록 의사를 만날 가능성이 일반적으로 높아졌습니다. 하지만 장애인의 경우, 그 효과는 훨씬 더 날카로웠습니다. 오직 가장 부유한 집단만이 의료를 받을 수 있는 능력에서 유의미한 상승을 보였습니다. 중산층 그룹은 최빈곤층보다 나은 점이 별로 없었습니다. 이는 장애로 인한 추가 비용과 장벽을 극복하기 위해 일정 수준의 부가 필요하다는 '임계점(threshold)' 효과를 시사하며, 그 미만의 수준은 여전히 어려움에 처하게 함을 의미합니다. 더욱이, 연구는 의료를 받을 수 있다는 '느낌'이 가장 강력한 요인임을 밝혀냈습니다. 장애인이 의료를 받을 수 있다고 믿을 때, 실제로 의사를 방문할 가능성이 급격히 높아졌습니다. 이 접근 가능성에 대한 느낌은 매우 강력해서, 부가 보통 만드는 차이의 상당 부분을 설명하는 것처럼 보였습니다. 즉, 돈은 의료를 '도달 가능하다'고 느끼게 해줌으로써 일차적으로 도움을 주는 것이지, 의료가 도달 불가능하다고 느껴진다면 돈만으로는 충분하지 않을 수 있다는 것입니다.

또한 연구는 사회적 태도의 무게를 강조했습니다. 차별을 경험했다고 보고한 장애인은 의료 서비스를 이용할 확률이 훨씬 낮았습니다. 이 효과는 매우 강력하여 그들의 도움 요청 기회를 절반 이상 깎아내렸습니다. 흥-미롭게도, 연구진은 어느 정도의 재력이 이 타격을 약간 완화할 수 있다는 것을 발견했습니다. 차별을 겪더라도 적당한 재력이 있는 장애인은 똑같이 차별을 겪는 최빈곤층보다 의료를 더 자주 찾을 수 있었습니다. 이는 돈이 차별을 없앨 수는 없지만, 더 친절한 의사를 찾아 멀리 이동하거나 사적인 도움을 지불할 수 있게 함으로써 작은 완충제 역할을 할 수 있음을 시사합니다. 또한 연구는 종교 활동이 강력한 긍정적 힘이라는 것을 보여주었습니다. 종교 공동체에서 활발히 활동하는 장애인은 의료 서비스를 이용할 확률이 두 배나 높았습니다. 이는 방글라데시의 종교 단체가 사람들이 의료 체계를 헤쳐 나갈 수 있도록 신뢰, 정보, 격려를 제공하는 필수적인 지원 네트워크 역할을 하고 있음을 시사합니다.

아마도 가장 놀라운 발견은 위치에 관한 것이었습니다. 많은 국가에서 다카(Dhaka)와 같은 대도시에 사는 것은 보통 병원에 대한 더 나은 접근성을 의미합니다. 하지만 방글라데시의 장애인들에게 있어서 수도에 사는 것은 농촌 지역에 사는 것보다 유의미한 이점을 주지 못했습니다. 연구진은 다카에 거주하는 장애인이 다른 지역에 거주하는 사람들보다 의료를 더 많이 받지는 않는다는 것을 발견했습니다. 이는 가장 발달한 지역에서도 병원과 클리닉의 물리적 인프라가 여전히 접근 불가능하다는 것을 시사합니다. 건물은 존재할지 모르나, 이동 장애가 있는 사람이 출입하거나 사용할 수 없다면 그 위치는 아무런 실질적 이득을 주지 못합니다. 이 발견은 도시화가 모든 사람을 위한 접근 문제를 자동으로 해결해 줄 것이라는 가정을 뒤집습니다.

연구진은 방글라데시의 장애인을 위한 의료 이야기가 단순히 질병이나 돈에 관한 것이 아니라고 결론지었습니다. 그것은 한 개인의 삶의 서로 다른 부분들이 어떻게 교차하여 고유한 장벽을 만드는가에 관한 것입니다. 장애가 있는 여성은 장애가 있는 남성과 다른 종류의 장애물에 직면합니다. 장애가 있는 가난한 사람은 장애가 있는 부유한 사람과 다른 장애물에 직면합니다. 연구는 단순히 의사를 방문하는 사람의 수를 세는 것만으로는 이러한 깊은 불평등을 숨길 수 있다는 것을 보여주었습니다. 전체 방문 횟수가 높은 것은 종종 무시당하는 인구의 절박하고 충족되지 않은 필요에 의해 주도된 것입니다. 이를 해결하기 위해 연구진은 정책이 일반적인 해결책을 넘어 움직여야 한다고 제안합니다. 여성들이 직면한 장벽을 구체적으로 다루고, 물리적 공간이 진정으로 접근 가능하도록 보장하며, 의료 제공자들이 차별에 대해 책임을 지도록 하는 시스템을 만들어야 합니다. 또한 이 연구는 신앙 기반 공동체가 사람들을 의료와 연결하는 데 이미 중요한 역할을 하고 있으며, 이러한 네트워크가 의료 체계로부터 더 많은 지원을 받을 수 있음을 강조합니다. 궁극적으로, 이 연구는 의료로 가는 길이 단순히 도로로만 닦여 있는 것이 아니라, 태도와 자원, 그리고 사회 자체의 설계로 이루어진 길이라는 그림을 그려냅니다.