Intersecting Inequities in Healthcare Utilisation among Persons with Disabilities in Bangladesh

医療の助けを求めるという単純な行為が、単にケアを必要とするという問題ではなく、自分自身の身体、銀行口座、性別、そして社会が自分をどう扱うかとの複雑な交渉となる世界を想像してみてください。障害と共に生きる何百万人もの人々にとって、この交渉はしばしば日常的な闘いです。バングラデシュを含む多くの低・中所得国において、ヘルスケアシステムは「平均的な人々」のために設計されており、身体的または認知的な違いを持つ人々を置き去りにすることがよくあります。これにより、最もケアを必要としている人々が、最も高い壁に直面するという格差が生じています。研究者たちは、障害と貧困が互いに影響し合い、貧しいことが障害の可能性を高め、障害があることが収入を得ることを困難にするという循環を生み出すことを、以前から知っていました。しかし、決定的な問いが残っています。バングラデシュのような場所に住む障害のある人が、ようやく医師に診てもらおうとしたとき、実際に彼らを阻むもの、あるいは助けるものは何なのでしょうか？それは単にコストなのでしょうか？距離なのでしょうか？それとも、もっと深いところにある、例えば障害のある女性が障害のある男性とは異なる扱いを受けるといったことなのでしょうか？

オーストラリア国立大学の研究チームは、バングラデシュから新たに収集された大規模なデータセットを用いて、この問いを詳しく調査することにしました。彼らは、科学者が人々がなぜ医者に行くのかという理由を整理するための標準的な手法である「アンダーセン行動モデル」という枠組みを用いました。このモデルは通常、「誰であるか（年齢や教育など）」、「どのような資源を持っているか（お金や都市部への居住など）」、「どれほど病気であるか」という3つの要素に注目します。しかし、研究者たちは、障害を持つ人々にとって、この標準的なリストには重要な要素が欠けている可能性があることに気づきました。彼らは調査に新しい層を加え、人々がケアを受けられる能力についてどのように「感じているか」、差別を受けているか、そして社会的または宗教的な生活がどのように助けや妨げになっているかを見つめ直しました。標準的なモデルに、インターセクショナリティ（交差性）という視点——つまり、女性であることや障害があることといった個人のアイデンティティの異なる部分が重なり合い、独自の課題を生み出すという考え方——を組み合わせることで、彼らはヘルスケアへのアクセスのルールがすべての人に対して同じように機能しているのかどうかを明らかにしようとしました。

研究者たちは、2021年の包括的な全国調査によって収集された、13万6,000人以上（うち障害のある人は4,000人以上）を含むデータを分析しました。このような大規模で代表性のあるグループがこのように一括して研究されたのは、今回が初めてでした。生の数字を見ると、驚くべき出発点が明らかになりました。バングラデシュの障害者は、障害のない人々よりも実際に頻繁に医師を訪れているのです。過去1年間に何らかのヘルスケアを利用した割合は、障害のない人々が約78パーセントであったのに対し、障害のある人々は約91パーセントに達していました。一見すると、これはシステムが機能していることを示唆する成功物語のように見えるかもしれません。しかし、研究者たちは、この高い利用率が誤解を招く可能性があることを知っていました。彼らは、なぜこれらの数字が高いのか、そしてそのグループの中で誰が取り残されているのかを理解するために、より深く掘り下げました。

最初の大きな発見は、この高い利用率が「切実な必要性」によって引き起こされているということでした。調査対象となった障害のある人々は、心疾患、糖尿病、高血圧などの複数の慢性疾患を抱えている割合が、障害のない人々よりもはるかに高く、多くの場合、2つ以上の深刻な健康問題を同時に抱えていました。彼らの受診は選択的なものではなく、重い疾病負担に対する反応だったのです。しかし、研究者がデータを性別ごとに分解したところ、極めて明白で深刻なパターンが現れました。一般人口では、女性の方が男性よりもわずかに医師を訪れる可能性が高い傾向にありました。しかし、障害のある人々の間では、この傾向は完全に逆転しました。障害のある女性は、障害のある男性と比較して、受診する確率が著しく低いことが判明したのです。研究者たちは、バングラデシュの文脈において、女性であることと障害があることが、男性の障害者には影響しないような形で、ケアへのアクセスを阻む二重の障壁を生み出していることを発見しました。これは、文化的な規範や家庭内の力学が、女性の障害者の移動性や意思決定権を、男性の障害者よりもはるかに制限していることを示唆しています。

お金はこの物語において複雑な役割を果たしていました。研究者たちは、富が影響を与えているものの、それは単純で一定な形ではないことを発見しました。障害のない人々にとって、お金を持つことは一般的に医師に会う可能性を高めるものでした。しかし、障害のある人々にとっては、その効果ははるかに鋭いものでした。最も裕福なグループに属する人々だけが、ケアを受ける能力において顕著な上昇を見せました。中所得層の人々は、最も貧しい層と比べて状況が改善されていませんでした。これは「閾値（しきい値）」効果、つまり、障害に伴う追加のコストや障壁を克服するためには一定レベルの富が必要であり、それ未満では誰もが苦闘することを示唆しています。さらに、本研究は「ケアにアクセスできるという感覚」こそが、最も強力な要因であることを明らかにしました。障害のある人が、自分は助けを得られるはずだと信じている場合、実際に医師に行く可能性は劇的に跳ね上がりました。このアクセシビリティの感覚は非常に強く、富が通常もたらす差の多くを説明しているようでした。言い換えれば、お金は主に「ケアを手の届くものと感じさせる」ために役立っており、もしケアが手の届かないものと感じられるならば、お金だけでは不十分かもしれないということです。

また、本研究は社会的態度の重い影響についても強調しました。差別を経験したと報告した障害者は、ヘルスケアサービスを利用する可能性がはるかに低いことがわかりました。この影響は非常に強く、助けを求めるチャンスを半分以上に減少させていました。興味深いことに、研究者たちは、いくらかの資金を持つことがこの打撃をわずかに和らげる可能性があることも発見しました。差別を受けていても、中程度の富を持つ障害者は、同じ差別に直面している最も貧しい人よりも、ケアを求めることができていました。これは、お金が差別を消し去ることはできないものの、例えば、より親切な医師を探すために遠くまで移動したり、プライベートな助けを支払ったりすることを可能にすることで、小さな緩衝材（バッファー）となり得ることを示唆しています。また、宗教への参加は強力なプラスの力として機能していることも分かりました。宗教コミュニティに積極的に参加している障害者は、ヘルスケアサービスを利用する確率が2倍でした。これは、バングラデシュにおける宗教団体が、人々がヘルスケアシステムをナビゲートするのを助ける信頼、情報、そして励ましを提供する、不可欠なサポートネットワークとして機能していることを示しています。

おそらく最も驚くべき発見は、場所に関するものでした。多くの国では、ダッカのような大都市に住むことは通常、病院へのアクセスの向上を意味します。しかし、バングラデシュの障害者にとって、首都に住んでいることは農村部に住んでいることに対して有意な優位性を与えませんでした。研究者たちは、ダッカの障害者が他の地域の人々よりもケアを受ける可能性が高いわけではないことを発見しました。これは、たとえ最も発展した地域であっても、病院やクリニックの物理的なインフラが依然としてアクセスの障壁となっていることを示唆しています。建物は存在するかもしれませんが、もし移動に障害がある人が入ることができず、あるいは利用できないのであれば、その場所自体に実質的なメリットはありません。この発見は、都市化がすべての人に対して自動的にアクセスの問題を解決するという仮定に異議を唱えるものです。

研究者たちは、バングラデシュにおける障害者のヘルスケアの物語は、単に病気を持っているか、あるいはお金を持っているかという話ではないと結論づけました。それは、個人の人生の異なる部分がいかに交差し、独自の障壁を生み出しているかという物語なのです。障害のある女性は、障害のある男性とは異なる一連の障害に直面します。貧しい障害者は、裕福な障害者とは異なる一連の障害に直面します。本研究は、単に医師を訪れる人数を数えるだけでは、これらの深い不平等を隠してしまうことを示しました。全体的な受診数の高さは、しばしば無視されがちな人々による、切実で未充足のニーズによって駆動されているのです。これを解決するために、研究者たちは、政策が一般的な解決策を超えたものである必要があると提言しています。政策は、女性が直面する障壁に特化して対処し、物理的な空間が真にアクセシブルであることを保証し、そして医療提供者が差別を行わないよう責任を負わせるシステムを作る必要があります。また、本研究は、信仰に基づいたコミュニティがすでに人々をケアへとつなぐ重要な役割を果たしており、これらのネットワークがヘルスケアシステムによってより良くサポートされる可能性があることも強調しています。結局のところ、この研究は、医師への道は単なる道路によって作られているのではなく、態度、資源、そして社会のデザインそのものによって舗装されているという姿を描き出しているのです。