Intersecting Inequities in Healthcare Utilisation among Persons with Disabilities in Bangladesh

Imagina un mundo donde el simple acto de buscar ayuda médica no es solo una cuestión de necesitar atención, sino una compleja negociación con tu propio cuerpo, tu cuenta bancaria, tu género y la forma en que la sociedad te trata. Para millones de personas que viven con discapacidades, esta negociación es a menudo una lucha diaria. En muchas partes del mundo, incluidos los países de ingresos bajos y medios, el sistema de salud está diseñado para la persona promedio, dejando a menudo atrás a quienes tienen diferencias físicas o cognitivas. Esto crea una brecha donde las mismas personas que más necesitan atención son las que enfrentan los muros más altos para obtenerla. Los investigadores saben desde hace tiempo que la discapacidad y la pobreza suelen alimentarse entre sí, creando un ciclo en el que ser pobre hace que la discapacidad sea más probable, y tener una discapacidad hace que sea más difícil ganar dinero. Pero una pregunta crítica permanece: cuando una persona con una discapacidad en un lugar como Bangladesh finalmente intenta acceder a un médico, ¿qué es lo que realmente la detiene o la ayuda? ¿Es solo el costo? ¿Es la distancia? ¿O es algo más profundo, como la forma en que una mujer con una discapacidad es tratada de manera diferente a un hombre con una discapacidad?

Un equipo de investigadores de la Universidad Nacional Australiana decidió analizar de cerca esta pregunta utilizando un conjunto de datos masivo y recientemente recopilado de Bangladesh. Recurrieron a un marco llamado Modelo de Comportamiento de Andersen, una forma estándar en la que los científicos organizan las razones por las cuales las personas van al médico. Este modelo suele observar tres cosas: quién eres (como tu edad o educación), qué recursos tienes (como dinero o vivir en una ciudad) y qué tan enfermo estás. Sin embargo, los investigadores se dieron cuenta de que para las personas con discapacidades, esta lista estándar podría estar omitiendo piezas crucialas. Añadieron una nueva capa a su investigación, observando cómo la gente siente su capacidad para acceder a la atención, si enfrentan discriminación y si sus vidas sociales o religiosas pueden ayudar o dificultar el proceso. Al combinar este modelo estándar con una perspectiva llamada interseccionalidad —que entiende que las diferentes partes de la identidad de una persona, como ser mujer y tener una discapacidad, se superponen para crear desafíos únicos—, se propusieron ver si las reglas del acceso a la salud funcionan de la misma manera para todos.

Los investigadores analizaron datos de más de 136,000 personas, incluyendo más de 4,000 individuos con discapacidades, recopilados en una encuesta nacional exhaustiva en 2021. Esta fue la primera vez que un grupo tan grande y representativo era estudiado de esta manera. Cuando analizaron los números brutos, encontraron un punto de partida sorprendente: las personas con discapacidades en Bangladesh visitaban a los médicos con más frecuencia que aquellas sin discapacidades. Casi el 91 por ciento de las personas con discapacidades habían utilizado alguna forma de atención médica en el último año, en comparación con aproximadamente el 78 por ciento de aquellas sin discapacidades. A primera vista, esto podría parecer una historia de éxito, sugiriendo que el sistema está funcionando. Pero los investigadores sabían que los altos números de uso podrían ser engañosos. Profundizaron para entender por qué estos números eran altos y quién estaba siendo dejado de lado dentro de ese grupo.

El primer gran descubrimiento fue que el alto uso era impulsado por la pura necesidad. Las personas con discapacidades en el estudio tenían mucha más probabilidad de sufrir múltiples condiciones crónicas, como enfermedades cardíacas, diabetes o presión arterial alta, teniendo a menudo dos o más problemas de salud graves a la vez. Sus visitas no eran opcionales; eran una respuesta a una pesada carga de enfermedad. Sin embargo, cuando los investigadores desglosaron los datos por género, surgió un patrón marcado y preocupante. En la población general, las mujeres tenían una probabilidad ligeramente mayor de visitar a un médico que los hombres. Pero entre las personas con discapacidades, esta tendencia se invirtió por completo. Las mujeres con discapacidades eran significativamente menos propensas a buscar atención que los hombres con discapacidades. Los investigadores encontraron que una mujer con una discapacidad tenía probabilidades mucho menores de visitar a un médico en comparación con un hombre con una discapacidad. Esto sugiere que, en el contexto de Bangladesh, ser mujer y tener una discapacidad crea una doble barrera que impide el acceso a la atención de una manera que no afecta a los hombres con discapacidades. Parece que las normas culturales y la dinámica del hogar restringen la movilidad y el poder de decisión de las mujeres con discapacidades mucho más que a los hombres.

El dinero desempeñó un papel complejo en esta historia. Los investigadores encontraron que la riqueza importaba, pero no de una manera simple y constante. Para las personas sin discapacidades, tener más dinero generalmente significaba una mayor probabilidad de ver a un médico. Para las personas con discapacidades, el efecto era mucho más agudo. Solo aquellos en el grupo más rico vieron un aumento significativo en su capacidad para obtener atención. Los que estaban en los grupos de ingresos medios no estaban mucho mejor que los más pobres. Esto sugiere un efecto de "umbral", donde se requiere un cierto nivel de riqueza solo para superar los costos y barreras adicionales de la discapacidad, y cualquier cosa por debajo de eso deja a la persona luchando. Además, el estudio reveló que el sentimiento de ser capaz de acceder a la atención era el factor más poderoso. Cuando una persona con una discapacidad creía que podía obtener la ayuda necesaria, su probabilidad de ir realmente a un médico aumentaba drásticamente. Este sentimiento de accesibilidad era tan fuerte que parecía explicar gran parte de la diferencia que la riqueza suele marcar. En otras palabras, el dinero ayuda principalmente porque hace que la atención se sienta alcanzable; si la atención se siente inalcanzable, el dinero por sí solo puede no ser suficiente.

El estudio también destacó el pesado peso de las actitudes sociales. Las personas con discapacidades que reportaron experimentar discriminación eran mucho menos propensas a utilizar los servicios de salud. Este efecto fue tan fuerte que redujo sus posibilidades de buscar ayuda a más de la mitad. Curiosamente, los investigadores encontraron que tener algo de dinero podía suavizar ligeramente este golpe. Una persona con una discapacidad que enfrentaba discriminación pero tenía una riqueza moderada aún era capaz de buscar atención con más frecuencia que la persona más pobre enfrentando la misma discriminación. Esto sugiere que, si bien el dinero no puede borrar la discriminación, puede proporcionar un pequeño amortiguador, quizás permitiendo a una persona viajar más lejos para encontrar a un médico más amable o pagar por ayuda privada. El estudio también encontró que la participación religiosa era una fuerza positiva poderosa. Las personas con discapacidades que eran activas en sus comunidades religiosas tenían el doble de probabilidades de utilizar los servicios de salud. Esto apunta a la idea de que los grupos religiosos en Bangladesh actúan como una red de apoyo vital, ofreciendo confianza, información y aliento que ayuda a las personas a navegar el sistema de salud.

Quizás el hallazgo más sorprendente fue sobre la ubicación. En muchos países, vivir en una gran ciudad como Dhaka suele significar un mejor acceso a los hospitales. Pero para las personas con discapacidades en Bangladesh, vivir en la capital no les otorgó una ventaja significativa sobre vivir en áreas rurales. Los investigadores encontraron que las personas con discapacidades en Dhaka no tenían más probabilidades de recibir atención que las de otras regiones. Esto sugiere que, incluso en la parte más desarrollada del país, la infraestructura física de los hospitales y clínicas sigue siendo inaccesible para muchos. Los edificios pueden estar ahí, pero si no pueden ser entrados o usados por alguien con una discapacidad de movilidad, la ubicación no ofrece ningún beneficio real. Este hallazgo desafía la suposición de que la urbanización resuelve automáticamente los problemas de acceso para todos.

Los investigadores concluyeron que la historia de la atención médica en Bangladesh para las personas con discapacidades no se trata solo de tener una enfermedad o tener dinero. Se trata de cómo las diferentes partes de la vida de una persona se intersectan para crear desafíos únicos. Una mujer con una discapacidad enfrenta un conjunto de obstáculos diferente al de un hombre con una discapacidad. Una persona pobre con una discapacidad enfrenta un conjunto de obstáculos diferente al de una rica. El estudio mostró que simplemente contar cuántas personas visitan a un médico oculta estas profundas desigualdades. El alto número total de visitas es impulsado por las necesidades urgentes y no atendidas de una población que a menudo es ignorada. Para solucionar esto, los investigadores sugieren que las políticas deben ir más allá de las soluciones generales. Necesitan abordar específicamente las barras que enfrentan las mujeres, asegurar que los espacios físicos sean verdaderamente accesibles y crear sistemas que exijan rendición de cuentas a los proveedores de salud por la discriminación. El estudio también destaca que las comunidades basadas en la fe ya están realizando un trabajo importante para conectar a las personas con la atención, y estas redes podrían ser mejor apoyadas por el sistema de salud. En última instancia, la investigación pinta un cuadro de un sistema donde el camino hacia un médico está pavimentado con más que solo un camino; está pavimentado con actitudes, recursos y el diseño mismo de la sociedad.