Patient-Reported and Clinical Outcomes of a Digital Surgical Guide Workflow versus Conventional Splints in Bimaxillary Orthognathic Surgery: A Comparative Cohort Study
وجدت هذه الدراسة الأترابية المقارنة التي شملت 32 مريضاً خضعوا لجراحة تقويم الفكين الثنائية أن سير عمل دليل الجراحة الرقمي أدى إلى رضا أعلى لدى المرضى وتحسن أكبر في المظهر الوجهي العام مقارنة بجبائر الإطباق الراتنجية التقليدية، دون زيادة في وقت العمليات أو فقدان الدم، وإن كان التصميم غير العشوائي يستوجب تفسيراً حذراً.
على مدى عقود، اعتمد الجراحون الذين يعالجون حالات سوء المحاذاة الشديدة في الفكين العلوي والسفلي على طريقة مادية وعملية لتوجيه عملهم. فقبل قطع العظام، كانوا يأخذون قوالب جبسية لأسنان المريض، ويقومون بقصها وإعادة ترتيبها يدوياً على الطاولة لمحاكاة النتيجة المنشودة، ثم يصنعون جبيرة بلاستيكية مخصصة من هذا النموذج. تعمل هذه الجبيرة مثل قالب مؤقت أثناء الجراحة، مما يساعد الجراح على وضع عظام الفك في الوضع الجديد المخطط له. وبينما نجحت هذه الطريقة التقليدية بشكل جيد لأجيال، إلا أنها تتضمن العديد من الخطوات اليدوية حيث يمكن أن تتراكم الأخطاء الصغيرة، تماماً مثل كومة من الأوراق التي تنزاح قليلاً مع كل حركة. ولتحسين الدقة، تبنى المجال مؤخراً التكنولوجيا الرقمية، باستخدام المسح ثلاثي الأبعاد والمحاكاة الحاسوبية لتصميم أدلة جراحية خاصة بكل مريض يتم طباعتها بتقنية ثلاثية الأبعاد. وتعد هذه الأدوات الرقمية بنقل الخطة الجراحية مباشرة من الكمبيوتر إلى غرفة العمليات، مما قد يقلل من الخطأ البشري ويحسن المظهر النهائي والشعور العام للمريض.
وقد وضع فريق من الباحثين في مستشفى الصداقة التابع لمستشفى جراحة التجميل بجامعة نانجينغ الطبية هدفاً متمثلاً في معرفة ما إذا كان هذا التحول الرقمي يغير تجربة المريض بالفعل بطريقة ذات مغزى. فقد قارنوا بين مجموعتين مكونتين من اثنين وثلاثين بالغاً خضعوا لجراحة معقدة لإعادة تموضع كل من الفكين العلوي والسفلي. تلقت إحدى المجموعتين، المكونة من ستة عشر مريضاً، العلاج التقليدي باستخدام النماذج الجبسية والجبائر البلاستيكية المصنوعة يدوياً. بينما خضعت المجموعة الأخرى، المكونة من ستة عشر مريضاً أيضاً، لنفس الجراحة ولكن باستخدام سير عمل رقمي بالكامل، حيث تم إنشاء الخطة الجراحية على الكمبيوتر وطباعة دليل مخصص بتقنية ثلاثية الأبعاد لاستخدامه أثناء العملية. وتتبع الباحثون بعناية مدة العمليات الجراحية، وكمية الدم المفقود، وما إذا كانت أي أعصاب قد تأثرت مؤقتاً. والأهم من ذلك، أنهم سألوا المرضى أيضاً عن شعورهم تجاه وجوههم الجديدة باستخدام استبيان مفصل يقيس الرضا عن المظهر الوجهي والرفاه النفسي.
ووجدت الدراسة أن الطريقة الرقمية الجديدة لم تجعل الجراحة أسرع أو أكثر أماناً من حيث المخاطر الجسدية المباشرة. فقد كان الوقت الذي قضاه الجراحون في قطع وتثبيت العظام متطابقاً تقريباً لكلا المجموعتين، بمتوسط يزيد قليلاً عن ثلاث ساعات، كما كانت كمية الدم المفقود هي نفسها. ولم يكن هناك فرق جوهري في معدل التنميل أو الوخز المؤقت في الشفة السفلية والذقن، وهو عرض جانبي شائع لهذا النوع من الجراحة، رغم أن عدداً أقل قليلاً من المرضى في المجموعة الرقمية أبلغوا عن هذه الأحاسيس. ومع ذلك، عندما تعلق الأمر بكيفية شعور المرضى بالنتائج، فقد برزت المجموعة الرقمية. فقد أبلغ المرضى الذين تلقوا الأدلة الرقمية عن مستوى أعلى بكثير من الرضا عن مظهر وجههم العام مقارنة بمن تلقوا الجبائر التقليدية. كما شعروا بأن الجزء السفلي من وجوههم وخط الفك يبدوان أفضل، وأظهروا توجهاً نحو تحسن الوظيفة النفسية، رغم أن هذه المشاعر المحددة لم تكن قوية إحصائياً مثل درجة الرضا الإجمالية.
ويقترح الباحثون أن هذا التعزيز في الرضا قد ينبع من الطريقة التي يحسن بها التخطيط الرقمي التواصل قبل الجراحة. فبما أن سير العمل الرقمي يسمح للمرضى برؤية محاكاة ثلاثية الأبعاد لوجههم المستقبلي، فقد يكون لديهم فهم أوضح لما يمكن توقعه، مما يؤدي إلى توافق أفضل بين تطلعاتهم والنتيجة الفعلية. ومن الممكن أيضاً أن الأدلة الرقمية سمحت بإجراء تحسينات جمالية دقيقة فاتتها الطريقة التقليدية، حتى لو كانت مواضع العظام دقيقة تقنياً في كلتا المجموعتين. ويلاحظ مؤلفو الدراسة بحذر أن نتائجهم ليست دليلاً نهائياً على تفوق الأدلة الرقمية في كل النواحي، حيث لم تكن الدراسة تجربة عشوائية ولم تُعالج المجموعات في أوقات مختلفة. ومع ذلك، فإن النتائج تقدم أدلة مشجعة على أن اعتماد هذه الأدوات عالية التقنية يمكن أن يؤدي إلى مرضى أكثر سعادة يشعرون بمزيد من الثقة في ابتساماتهم ووجوههم الجديدة، دون إضافة وقت أو مخاطر إضافية إلى غرفة العمليات.
ملخص تقني: سير عمل الدليل الجراحي الرقمي مقابل الجبائر التقليدية في جراحة تقويم الفكين ثنائية الفكين
بيان المشكلة
تتطلب جراحة تقويم الفكين ثنائية الفكين إعادة تموضع ثلاثية الأبعاد دقيقة للفك العلوي والفك السفلي لضمان الإطباق الوظيفي والتناغم الوجهي. تعتمد معايير الرعاية التقليدية على الجبائر الإطباقية الراتنجية التقليدية (CROS)، والتي تتضمن جراحة النماذج اليدوية، وتسجيل قوس الوجه، والتصنيع الحراري البلاستيكي. هذا المسار العملي عرضة بطبيعته لأخطاء النقل التراكمية (تُقدر بنحو 3.7 ± 1.2 ملم) الناجمة عن خطوات يدوية متعددة، بما في ذلك تركيب جهاز المطبق وتقسيم النماذج. وغالبًا ما تستدعي هذه الأخطاء إجراء تعديلات أثناء الجراحة، مما قد يزيد من التعقيد والوقت الجراحي.
بينما تم التحقق من صحة مسارات عمل الدليل الجراحي الرقمي (DT) التي تستخدم التخطيط الجراحي الافتراضي (VSP) وتقنيات التصميم والتصنيع بمساعدة الحاسوب (CAD/CAM) من حيث الدقة التقنية والاستقرار الهيكلي، إلا أن البيانات المقارنة الشاملة فيما يتعلق بتأثيرها على الكفاءة السريرية (وقت العملية، فقدان الدم) والنتائج المبلغ عنها من قبل المرضى (PROs) لا تزال محدودة. يركز الأدب الحالي بشكل أساسي على الانحرافات بين الخطة والنتيجة بدلاً من الأداء السريري الشامل أو تجربة المريض.
المنهجية
استخدمت هذه الدراسة تصميم مجموعة أتراب مقارنة متسلسلة شملت 32 مريضاً خضعوا لعملية قطع عظم ثنائي الفكين بين أبريل 2020 وديسمبر 2024 في مستشفى جراحة التجميل التابع لصداقة المستشفى التابع لجامعة نانجينغ الطبية.
المجموعات:
مجموعة CROS (العدد = 16): عولجت قبل يوليو 2023 باستخدام النماذج الجبسية التقليدية، ونقل المطبق اليدوي، والجبائر السيليكونية/الراتنجية المصنعة.
مجموعة DT (العدد = 16): عولجت بعد يوليو 2023 باستخدام سير عمل رقمي كامل. تضمن ذلك دمج بيانات CBCT مع عمليات المسح الليزري ثلاثي الأبعاد داخل الفم (STL)، وإجراء التخطيط الجراحي الافتراضي (VSP) في برنامج Mimics، وطباعة أدلة قطع العظم المخصصة للمريض، وقوالب إعادة التموضع، والجبائر الإطباقية باستخدام تقنية الطباعة بالستريوليثوغرافيا.
البروتوكول الجراحي: أجرى جميع الإجراءات جراح واحد خبير وفريقه تحت التخدير العام مع اتباع تسلسل يبدأ بالفك العلوي أولاً.
مقاييس النتائج:
السريرية: مدة العملية (من الشق إلى الإغلاق)، إجمالي وقت غرفة العمليات، فقدان الدم أثناء العملية، والاختلافات الإطباقية بعد العملية.
السلامة: حدوث اضطراب حسي عصبي مؤقت (العصب السنخي السفلي) عند أسبوع واحد، شهر واحد، 3 أشهر، و6 أشهر.
النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى: تم تقييمها باستخدام استبيان FACE-Q المعتمد (النسخة الصينية)، والذي يقيس "المظهر الوجهي العام"، "الجزء السفلي من الوجه وخط الفك"، "الوظيفة النفسية"، و"الرضا عن النتيجة" عند خط الأساس و6 أشهر بعد العملية.
التحليل الإحصائي: اختبارات t المستقلة للمتغيرات السريرية، واختبار تحليل التباين (ANOVA) للتصميم المختلط لدرجات FACE-Q (تفاعل الوقت × المجموعة). تم تصحيح المقارنات المتعددة باستخدام إجراء بنجاميني-هوتشبرج.
النتائج الرئيسية
الكفاءة السريرية والسلامة:
وقت العملية: لم يتم العثور على فرق معنوي بين المجموعتين (Cross: 193.13 ± 25.82 دقيقة مقابل DT: 202.81 ± 32.04 دقيقة؛ p=0.354).
فقدان الدم: كان متقارباً بين المجموعتين (Cross: 258.75 ± 34.42 مل مقابل DT: 256.25 ± 21.25 مل؛ p=0.807).
الاضطراب الحسي العصبي: تم الإبلاغ عن أعراض مؤقتة لدى 31.3% من مرضى CROS و18.8% من مرضى DT، دون وجود دلالة إحصائية (p=0.685). تلاشت جميع الأعراض في غضون ستة أشهر.
استقرار الإطباق: أظهرت مجموعة DT اتجاهاً غير معنوي نحو قصر مدة شد المطاط بين الفكين (7.5 أيام مقابل 9.2 أيام؛ p=0.062).
النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى (FACE-Q):
أظهرت كلتا المجموعتين تحسناً معنوياً من خط الأساس عبر جميع المجالات (p<0.001).
المظهر الوجهي العام: أظهر تفاعل الوقت × المجموعة معنوية لصالح مجموعة DT (p=0.008، partial η²=0.21)، مما يشير إلى تحسن أكبر في المجموعة الرقمية. ظل هذا معنوياً بعد تصحيح المقارنات المتعددة. بلغ متوسط الفرق في درجات التغيير 7.37 نقطة (95% CI 1.39–12.24).
الرضا عن النتيجة: سجلت مجموعة DT رضا بعد العملية أعلى بشكل ملحوظ (المتوسط 85.1 مقابل 78.4؛ متوسط الفرق 6.69، 95% CI 2.51–10.68؛ p=0.003).
المجالات الأخرى: لوحظت اتجاهات لصالح مجموعة DT في "الجزء السفلي من الوجه وخط الفك" (p=0.061) و"الوظيفة النفسية" (p=0.079)، رغم أنها لم تصل إلى مستوى الدلالة الإحصائية.
المساهمات الرئيسية
التقييم الشامل: تسد هذه الدراسة الفجوة بين الدقة التقنية والمنفعة السريرية من خلال تقييم سير عمل رقمي معتمد مقابل الطرق التقليدية عبر طيف من المقاييس الكفاءة السريرية، السلامة، والمقاييس التي تركز على المريض.
الأدلة على رضا المرضى: توفر الدراسة أدلة أولية على أن مسارات العمل الرقمية قد تعزز النتائج الجمالية المدركة ورضا المرضى، وربما يكون ذلك بوساطة تحسين التصور المسبق للعملية ومواءمة التوقعات، حتى عندما تظل وقت الجراحة وفقدان الدم الموضوعي دون تغيير.
ملف السلامة: تؤكد أن الانتقال إلى الأدلة الرقمية لا يمس السلامة، مع معدلات متقاربة للاضطرابات الحسية العصبية وعدم وجود زيادة في المضاعفات أثناء العملية.
الأهمية والقيود (من منظور المؤلفين)
يضع المؤلفون هذه الدراسة كدراسة مولدة للفرضيات وليست تأكيدية. ويؤكدون أنه بينما يرتبط سير العمل الرقمي برضا المرضى الأعلى وتحسن المظهر الوجهي المدرك، يجب تفسير النتائج بحذر بسبب عدة قيود:
تصميم الدراسة: التصميم غير العشوائي والمفصول زمنياً يستعرض متغيرات مربكة محتملة، بما في ذلك منحنى التعلم للجراح مع التكنولوجيا الجديدة والتغيرات الزمنية في البروتوكولات المحيطة بالعملية.
الذاتية: اعتمدت نتائج الحس العصبي على الإبلاغ الذاتي للمرضى بدلاً من الاختبارات الكمية المعيارية، ولم يكن مقيمو النتائج معميّن (Blinded).
حجم العينة: مع وجود 16 مريضاً لكل مجموعة، كانت للدراسة قوة إحصائية محدودة (حوالي 60% لحجم التأثير المتوسط)، مما قد يحجب الاختلافات المتوسطة في المجالات الفرعية.
المتابعة: فترة المتابعة لمدة 6 أشهر تمنع تقييم الاستقرار طويل الأمد والانتكاس.
الخلاصة: تخلص الورقة إلى أن اعتماد سير عمل دليل جراحي رقمي كامل في جراحة تقويم الفكين ثنائية الفكين هو أمر ممكن وآمن، ويوفر فوائد كبيرة في رضا المرضى والتحسن الجمالي المدرك دون إطالة وقت العملية. ومع ذلك، يدعو المؤلفون إلى إجراء تجارب عشوائية محكومة مستقبلية تتضمن تسجيلاً متزامناً، وتقييمات معماة، واختبارات حسية عصبية كمية، ومتابعة أطول للتحقق بشكل نهائي من هذه الفوائد السريرية وتبرير التكاليف المرتبطة بها.