Determinants of zero-dose status and a framework for institutionalizing the Big Catch-Up in fragile settings: operational evidence from the Central African Republic

في المشهد الواسع للصحة العامة العالمية، تبرز أهداف قليلة بقدر ما هي أساسية أو ملحة مثل ضمان حصول كل طفل على الحماية الأساسية من اللقاحات. لعقود من الزمن، عرف العاملون في مجال الصحة أن الأطفال الأكثر عرضة للخطر — أولئك الذين يعيشون في القرى الأكثر نأياً، أو المناطق الأكثر تضرراً من النزاعات، أو المجتمعات الأكثر زعزعة — هم غالباً من يتم إهمالهم. هؤلاء الأطفال، الذين لم يتلقوا حتى جرعة واحدة من أي لقاح، يُعرفون باسم أطفال "الجرعة الصفرية". إنهم يمثلون فشلاً حرجاً في النظام، وفجوة يمكن أن يتفشى منها المرض وينتشر. وبينما يُفترض غالباً أن هؤلاء الأطفال قد فُقدوا لأن عائلاتهم ترفض اللقاحات أو لا تؤمن بها، فإن الواقع في العديد من الدول الهشة أكثر تعقيداً بكثير. فالعوائق غالباً ما تكون مادية وهيكلية: طرق تختفي في موسم الأمطار، أو عيادات تنفد منها الأدوية، أو عاملين صحيين لا يمكنهم ببساطة الوصول إلى قرية دون وسيلة نقل. إن فهم السبب الدقيق وراء بقاء هؤلاء الأطفال دون تطعيم هو الخطوة الأولى نحو إصلاح النظام، ليس فقط من أجل حملة واحدة، بل على المدى الطويل.

في جمهورية أفريقيا الوسطى، وهي دولة تعاني من انعدام الأمن المزمن والنزوح، أُطلقت جهود هائلة تسمى "اللحاق الكبير" (Big Catch-Up) للعثور على هؤلاء الأطفال المفقودين وتطعيمهم. لم تكن هذه المبادرة حدثاً لمرة واحدة، بل كانت عملية مستمرة شارك فيها عاملون صحيون، ومتطوعون مجتمعيون، وشركاء دوليون يسافرون عبر البلاد لتحديد الأطفال الذين سقطوا من الحسابات. ولاحقاً، عاد الباحثون لتدقيق السجلات التي نتجت عن هذا الجهد لفهم الأسباب المحددة التي جعلت نصف الأطفال الذين وجدوهم تقريباً لم يتلقوا جرعتهم الأولى من لقاح رئيسي. لقد حللوا بيانات أكثر من 800 طفل، وجمعوا قطع الصورة لتشكيل صورة واضحة للعقبات التي تحول دون التحصين في واحدة من أكثر البيئات تحدياً في العالم.

كشفت الدراسة أن الأسباب التي جعلت الأطفال يظلون دون تطعيم كانت عملية أكثر منها أيديولوجية. لم يكن العائق الأكثر شيوعاً هو رفض التطعيم، بل كان ببساطة نقص المعرفة؛ ففي ما يقرب من ثلث الحالات، لم تكن مقدمو الرعاية يعرفون متى أو أين يحضرون أطفالهم لتلقي الحقن. وتلا ذلك عن كثب العوائق المادية: حيث عاشت العديد من العائلات في مناطق يصعب الوصول إليها جغرافياً، أو كانوا ببساهم بعيدين جداً عن موقع التطعيم، وغالباً لأكثر من خمسة كيلومترات. وفي حالات عديدة، كان الأطفال أو آباؤهم غائبين عند وصول الفريق الصحي، أو تم إلغاء جلسات التطعيم نفسها بسبب انعدام الأمن أو الإخفاقات اللوجستية. وأظهرت البيانات أن نقص الكوادر المدربة وانقطاع سلاسل التوريد لعبا أيضاً دوراً كبيراً، مما حال دون وصول الخدمات إلى أولئك الذين هم في أمس الحاجة إليها.

ولعل الاكتشاف الأكثر مفاجأة وأهمية كان دور نظام المعلومات نفسه. ففي العديد من هذه البيئات الهشة، تُحفظ سجلات التطعيم على بطاقات ورقية يمكن فقدانها أو تلفها أو تركها خلفها عندما تنتقل العائلات. ووجد الباحثون أن عدم وجود تاريخ مسجل كان محركاً رئيسياً لحالة "الجرعة الصفرية". ففي ما يقرب من 15 بالمائة من الحالات، كانت المشكلة الأساسية هي أن الطفل قد تم تطعيمه بالفعل، ولكن لم يتم تدوين الحدث أو إدخاله في نظام يمكنه تتبعه. وعند النظر في الفئة الأوسع من قيود نظام المعلومات — والتي تشمل البطاقات المفقودة والسجلات غير المكتملة — تبين أن هذا العامل شكل أكثر من 34 بالمائة من جميع المحددات التشغيلية. فبدون سجل موثوق، لا يستطيع العاملون الصحيون معرفة ما إذا كان الطفل يفتقر إلى جرعة أم أنه قد تلقاها بالفعل، مما يؤدي إلى الارتباك وضياع الفرص. وهذا يشير إلى أن المشكلة ليست في عدم توفر اللقاح، بل في أن النظام لا يستطيع "رؤية" الطفل.

وعندما تعمق الباحثون في البيانات، وجدوا أن فكرة رفض اللقاح أو عدم الثقة كانت أقل شيوعاً مما يُفترض غالباً. وبينما وجدت شائعات وتردد في بعض المجتمعات، إلا أنها شكلت جزءاً صغيراً جداً من عمليات التطعيم المفقودة مقارنة بالثقل الهائل لمشاكل الوصول وتقديم الخدمات. أظهرت الدراسة صراحة أن الأطفال لم يتم استبعادهم لأن عائلاتهم خائفة من اللقاحات، بل لأن النظام الصحي لم يستطع الوصول إليهم، أو لأن النظام فشل في تتبعهم بمجرد الوصول إليهم. وكان وجود بطاقة التطعيم، التي تعمل كدليل على الرعاية السابقة، يمثل في الواقع عاملاً واقياً، حيث قلل بشكل كبير من احتمال تصنيف الطفل كحالة "جرعة صفرية".

وتشير تداعيات هذه النتائج إلى مسار واضح للمضي قدماً. فلكي يتم حقاً تقليل عدد أطفال "الجرعة الصفرية" في البيئات الهشة مثل جمهورية أفريقيا الوسطى، يجب أن ينتقل التركيز من مجرد إجراء حملات تطعيم إلى بناء نظام يمكنه العثور على هؤلاء الأطفال ومتابعتهم باستمرار. وهذا يعني الاستثمار في السجلات الإلكترونية التي يمكن أن تصمد أمام النزوح والفقدان، وتدريب المزيد من العاملين الصحيين للوصات إلى المناطق النائية، وضمان أن تكون جلسات التطعيم موثوقة ومتكررة. لقد أثبتت مبادرة "اللحاق الكبير" أنه من الممكن العثور على هؤلاء الأطفال، لكن الدراسة تخلص إلى أن جعل هذه المكاسب دائمة يتطلب دمج هذه الجهود في الخدمات الصحية اليومية. ومن خلال معاملة تحديد الأطفال المفقودين كجزء روتيني من العمل، وليس كمشروع طوارئ خاص، يمكن للأنظمة الصحية أن تبدأ في سد الفجوة التي تترك الأطفال الأكثر ضعفاً خلف الركب.