Determinants of zero-dose status and a framework for institutionalizing the Big Catch-Up in fragile settings: operational evidence from the Central African Republic

世界の公衆衛生という広大な風景の中で、すべての子供がワクチンの基本的な保護を受けられるようにすることは、極めて基本的かつ緊急な目標の一つです。数十年にわたり、医療従事者は、最も脆弱な子供たち、つまり最も辺鄙な村々や、最も紛争の絶えない地域、あるいは最も不安定なコミュニティに住む子供たちが、しばしば取り残されていることを知ってきました。これらの子供たちは、ワクチンを一度も接種したことがないため、「ゼロ・ドーズ（初回接種未完了）」の子供たちと呼ばれます。彼らはシステムの決定的な失敗を象徴しており、病気が定着し蔓延してしまう隙間となっています。これらの子供たちがワクチンを接種していないのは、家族がワクチンを拒否している、あるいはワクチンを信じていないからだと仮定されがちですが、多くの脆弱な国々における実態は、はるかに複雑です。障壁は多くの場合、物理的かつ構造的なものです。雨季になると消えてしまう道路、薬が底をついてしまう診療所、あるいは車両なしでは村に到達できない医療従事者といった具合です。なぜこれらの子供たちが未接種のままなのかを正確に理解することは、単一のキャンペーンのためだけでなく、長期的な視点でシステムを修正するための第一歩となります。

慢性的な治安の悪化と避難民の問題に直面している中央アフリカ共和国では、これら取り残された子供たちを見つけ出し、ワクチンを接種するために「ビッグ・キャッチアップ（大規模な追いつき）」と呼ばれる大規模な取り組みが開始されました。このイニシアチブは一度限りのイベントではなく、医療従事者、コミュニティのボランティア、そして国際的なパートナーが協力し、取りこぼされた子供たちを特定するために国中を移動するという、継続的な活動でした。その後、研究者たちは、この取り組みによって生成された記録を振り返り、なぜ見つかった子供たちの約半数が主要なワクチンの初回接種を受けていなかったのか、その具体的な理由を理解しようと試みました。彼らは800人以上の子供たちのデータを分析し、世界で最も困難な環境の一つにおいて、免疫接種を妨げている障害の明確な全体像を組み立てました。

研究の結果、子供たちが未接種のままとなっている理由は、思想的なものよりも、はるかに実務的なものであることが明らかになりました。最も一般的な障壁はワクチンの拒否ではなく、単純な知識の欠如でした。ケースの約3分の1において、養育者がいつ、どこに子供を連れて行けば接種を受けられるのかを知りませんでした。これに続いて、物理的な障壁が挙げられました。多くの家族が地理的にアクセス困難な地域に住んでいたり、あるいはワクチン接種会場からあまりにも遠い場所（多くの場合5キロメートル以上）に住んでいたりしました。多くの場合、医療チームが到着した際に子供や親が不在であったり、治安の問題や物流上の失敗によってワクチン接種セッション自体がキャンセルされていたりしました。データは、訓練を受けたスタッフの不足やサプライチェーンの断絶も重要な役割を果たしており、それらが最も必要としている人々へサービスを届けることを妨げていることを示しました。

おそらく最も驚くべき、かつ重要な発見は、情報システム自体の役割でした。このような脆弱な環境の多くでは、ワクチン接種の記録は紙のカードに記録されており、家族が移動する際に紛失したり、損傷したり、置き去りにされたりすることがあります。研究者たちは、記録の欠如がゼロ・ドーズの状態を生む主要な要因であることを発見しました。ケースの約15パーセントにおいて、主な問題は、子供は実際にワクチンを接種していたものの、その出来事が記録されず、追跡可能なシステムに入力されていなかったことでした。紛失したカードや不完全な登録簿を含む「情報システムの制約」という広いカテゴリーで見ると、この要因はすべての運用上の決定要因の34パーセント以上を占めていました。信頼できる記録がなければ、医療従事者はその子が接種を逃したのか、あるいは既に受けたのかを判断できず、混乱と機会の損失を招きます。これは、問題が必ずしもワクチンの可用性にあるのではなく、システムがその子供を「見て」いないことにあることを示唆しています。

研究者がデータを深く掘り下げると、ワクチンの拒否や不信感という概念は、想定されているよりもはるかに一般的ではないことが分かりました。噂や躊躇が一部のコミュニティに存在したことはありましたが、アクセスやサービスの提供に関する問題の重みに比べれば、未接種のワクチン接種に占める割合は非常にわずかなものでした。研究は、子供たちが排除されているのは、家族がワクチンを恐れているからではなく、医療システムが彼らに到達できなかったり、あるいは一度到達した後にシステムが彼らを追跡できなかったりするためであることを明確に示しました。以前のケアの証明となるワクチン接種カードの存在は、実際には保護因子として機能しており、子供がゼロ・ドーズに分類される可能性を有意に低下させていました。

これらの知見が示唆する含意は、明確な進むべき道を示しています。中央アフリカ共和国のような脆弱な環境において、真にゼロ・ドーズの子供たちを減らすためには、単にワクチン接種キャンペーンを実施するだけでなく、これらの子供たちを継続的に見つけ出し、フォローできるシステムを構築することへと焦点を移さなければなりません。これは、移動や紛失に耐えうる電子記録への投資、遠隔地に到達するためのより多くの医療従事者の育成、そしてワクチン接種セッションの信頼性と頻度の確保を意味します。「ビッグ・キャッチアップ」イニシアチブは、これらの子供たちを見つけ出すことが可能であることを証明しましたが、本研究は、これらの成果を永続的なものにするためには、こうした取り組みを日常的な保健サービスの中に制度化する必要があると結論付けています。取り残された子供たちの特定を、特別な緊急プロジェクトとしてではなく、日常業務の一部として扱うことで、医療システムは最も脆弱な子供たちを置き去りにする格差を埋め始めることができるのです。