Determinants of zero-dose status and a framework for institutionalizing the Big Catch-Up in fragile settings: operational evidence from the Central African Republic

Na vasta paisagem da saúde pública global, poucos objetivos são tão fundamentais ou tão urgentes quanto garantir que cada criança receba a proteção básica das vacinas. Por décadas, os profissionais de saúde sabem que as crianças mais vulneráveis — aquelas que vivem nas aldeias mais remotas, nas zonas mais assoladas por conflitos ou nas comunidades mais instáveis — são frequentemente as que ficam para trás. Essas crianças, que nunca receberam sequer uma única dose de uma vacina, são conhecidas como crianças "zero-dose". Elas representam uma falha crítica no sistema, uma lacuna onde a doença pode se instalar e se espalhar. Embora se assuma frequentemente que essas crianças são perdidas porque suas famílias recusam as vacinas ou não acreditam nelas, a realidade em muitas nações frágeis é muito mais complexa. As barreiras são, muitas vezes, físicas e estruturais: estradas que desaparecem na estação chuvosa, clínicas que ficam sem medicamentos ou profissionais de saúde que simplesmente não conseguem chegar a uma aldeia sem um veículo. Compreender exatamente por que essas crianças permanecem não vacinadas é o primeiro passo para consertar o sistema, não apenas para uma campanha isolada, mas para o longo prazo.

Na República Centro-Africana, uma nação que enfrenta insegurança crônica e deslocamento, foi lançada uma iniciativa massiva chamada "Big Catch-Up" (Grande Recuperação) para encontrar e vacinar essas crianças perdidas. Esta iniciativa não foi um evento único, mas uma operação sustentada envolvendo profissionais de saúde, voluntários comunitários e parceiros internacionais viajando pelo país para identificar crianças que haviam caído pelas frestas do sistema. Pesquisadores analisaram posteriormente os registros gerados por esse esforço para compreender as razões específicas pelas quais quase metade das crianças encontradas nunca havia recebido sua primeira dose de uma vacina fundamental. Eles analisaram dados de mais de 800 crianças, montando um quadro claro dos obstáculos que impedem a imunização em um dos ambientes mais desafiadores do mundo.

O estudo revelou que as razões pelas quais as crianças permaneciam não vacinadas eram muito mais práticas do que ideológicas. A barreira mais comum não foi a recusa à vacinação, mas uma simples falta de conhecimento; em quase um terço dos casos, os cuidadores não sabiam quando ou onde levar seus filhos para as doses. Isso foi seguido de perto por barreiras físicas: muitas famílias viviam em áreas geograficamente inacessíveis ou estavam simplesmente longe demais de um local de vacinação, muitas vezes a mais de cinco quilômetros. Em muitos casos, as crianças ou os pais estavam ausentes quando a equipe de saúde chegava, ou as sessões de vacinação haviam sido canceladas devido à insegurança ou falhas logísticas. Os dados mostraram que a escassez de pessoal treinado e as cadeias de suprimentos interrompidas também desempenharam um papel significativo, impedindo que os serviços chegassem àqueles que mais precisavam deles.

Talvez a descoberta mais surpreendente e significativa tenha sido o papel do próprio sistema de informação. Em muitos desses contextos frágeis, os registros de vacinação são mantidos em cartões de papel que podem ser perdidos, danificados ou deixados para trás quando as famílias se mudam. Os pesquisadores descobriram que a falta de um histórico registrado era um grande motor do status de zero-dose. Em quase 15% dos casos, o problema principal era que a criança já havia sido vacinada, mas o evento nunca foi anotado ou inserido em um sistema que pudesse rastreá-la. Ao observar a categoria mais ampla de restrições do sistema de informação — que inclui cartões perdidos e registros incompletos — este fator representou mais de 34% de todos os determinantes operacionais. Sem um registro confiável, os profissionais de saúde não podiam distinguir se uma criança estava com uma dose faltando ou se já a havia recebido, levando à confusão e a oportunidades perdidas. Isso sugere que o problema muitas vezes não é que a vacina esteja indisponível, mas que o sistema não consegue "ver" a criança.

Quando os pesquisadores analisaram os dados mais profundamente, descobriram que a ideia de recusa ou desconfiança em relação à vacina era muito menos comum do que se supunha. Embora rumores e hesitação existissem em algumas comunidades, eles representaram uma fração muito pequena das vacinações perdidas em comparação ao peso esmagador dos problemas de acesso e prestação de serviços. O estudo mostrou explicitamente que as crianças não estavam sendo excluídas porque suas famílias tinham medo das vacinas, mas porque o sistema de saúde não conseguia alcançá-las, ou porque o sistema falhava em rastreá-las após o contato. A presença de um cartão de vacinação, que servia como prova de cuidados anteriores, foi na verdade um fator de proteção, reduzindo significativamente a chance de uma criança ser classificada como zero-dose.

As implicações dessas descobertas apontam para um caminho claro a seguir. Para reduzir verdadeiramente o número de crianças zero-dose em contextos frágeis como a República Centro-Africana, o foco deve mudar de simplesmente realizar campanhas de vacinação para construir um sistema que possa continuamente encontrar e acompanhar essas crianças. Isso significa investir em registros eletrônicos que possam sobreviver ao deslocamento e à perda, treinar mais profissionais de saúde para alcançar áreas remotas e garantir que as sessões de vacinação sejam confiáveis e frequentes. A iniciativa "Big Catch-Up" provou que é possível encontrar essas crianças, mas o estudo conclui que tornar esses ganhos permanentes exige a institucionalização desses esforços nos serviços de saúde cotidianos. Ao tratar a identificação de crianças perdidas como uma parte rotineira do trabalho, e não como um projeto de emergência especial, os sistemas de saúde podem começar a fechar a lacuna que deixa as crianças mais vulneráveis para trás.