Determinants of zero-dose status and a framework for institutionalizing the Big Catch-Up in fragile settings: operational evidence from the Central African Republic

Dans le vaste paysage de la santé publique mondiale, peu d'objectifs sont aussi fondamentaux ou aussi urgents que de garantir que chaque enfant reçoive la protection de base des vaccins. Depuis des décennies, les agents de santé savent que les enfants les plus vulnérables — ceux qui vivent dans les villages les plus reculés, les zones les plus tourmentées par les conflits ou les communautés les plus instables — sont souvent ceux qui sont laissés pour compte. Ces enfants, qui n'ont jamais reçu ne serait-ce qu'une seule dose de vaccin, sont appelés enfants « zéro dose ». Ils représentent un échec critique du système, une faille où la maladie peut s'installer et se propager. S'il est souvent supposé que ces enfants sont oubliés parce que leurs familles refusent les vaccins ou ne croient pas en eux, la réalité dans de nombreuses nations fragiles est bien plus complexe. Les barrières sont souvent physiques et structurelles : des routes qui disparaissent pendant la saison des pluies, des cliniques qui tombent en rupture de stock de médicaments, ou des agents de santé qui ne peuvent tout simplement pas atteindre un village sans véhicule. Comprendre exactement pourquoi ces enfants restent non vaccinés est la première étape pour réparer le système, non pas pour une campagne unique, mais sur le long terme.

En République centrafricaine, un pays aux prises avec une insécurité et des déplacements chroniques, un effort massif appelé le « Grand Rattrapage » a été lancé pour trouver et vacciner ces enfants oubliés. Cette initiative n'était pas un événement ponctuel, mais une opération soutenue impliquant des agents de santé, des volontaires communautaires et des partenaires internationaux voyageant à travers le pays pour identifier les enfants qui étaient tombés entre les mailles du filet. Des chercheurs ont plus tard analysé les dossiers générés par cet effort pour comprendre les raisons spécifiques pour lesquelles près de la moitié des enfants qu'ils ont trouvés n'avaient jamais reçu leur première dose d'un vaccin clé. Ils ont analysé les données de plus de 800 enfants, reconstituant ainsi un tableau clair des obstacles qui empêchent l'immunisation dans l'un des environnements les plus difficiles au monde.

L'étude a révélé que les raisons pour lesquelles les enfants restaient non vaccinés étaient bien plus pratiques qu'idéologiques. La barrière la plus courante n'était pas un refus de la vaccination, mais un simple manque de connaissances ; dans près d'un tiers des cas, les soignants ne savaient pas quand ni où amener leurs enfants pour les injections. Cela était suivi de près par les barrières physiques : de nombreuses familles vivaient dans des zones géographiquement inaccessibles, ou elles étaient simplement trop loin d'un site de vaccination, souvent à plus de cinq kilomètres. Dans de nombreux cas, les enfants ou leurs parents étaient absents lors de l'arrivée de l'équipe de santé, ou les séances de vaccination elles-mêmes avaient été annulées en raison de l'insécurité ou de défaillances logistiques. Les données ont montré que les pénuries de personnel formé et les ruptures de la chaîne d'approvisionnement jouaient également un rôle important, empêchant les services d'atteindre ceux qui en avaient le plus besoin.

Le constat peut-être le plus surprenant et le plus significatif concernait le rôle du système d'information lui-même. Dans beaucoup de ces contextes fragiles, les dossiers de vaccination sont tenus sur des cartes papier qui peuvent être perdues, endommagées ou laissées derrière soi lors des déplacements des familles. Les chercheurs ont découvert qu'un manque d'historique enregistré était un moteur majeur du statut de zéro dose. Dans près de 15 % des cas, le problème principal était que l'enfant avait effectivement été vacciné, mais que l'événement n'avait jamais été consigné ou saisi dans un système permettant de le suivre. En examinant la catégorie plus large des contraintes du système d'information — qui inclut les cartes manquantes et les registres incomplets — ce facteur représentait plus de 34 % de tous les déterminants opérationnels. Sans un dossier fiable, les agents de santé ne pouvaient pas savoir si un enfant avait manqué une dose ou s'il l'avait déjà reçue, ce qui entraînait confusion et occasions manquées. Cela suggère que le problème n'est souvent pas que le vaccin est indisponible, mais que le système ne peut pas « voir » l'enfant.

Lorsque les chercheurs ont approfondi l'analyse des données, ils ont constaté que l'idée de refus ou de méfiance envers les vaccins était beaucoup moins fréquente que supposé. Bien que les rumeurs et l'hésitation existent dans certaines communautés, elles ne représentaient qu'une très faible fraction des vaccinations manquées par rapport au poids considérable des problèmes d'accès et de prestation de services. L'étude a explicitement montré que les enfants n'étaient pas exclus parce que leurs familles craignaient les vaccins, mais parce que le système de santé ne pouvait pas les atteindre, ou parce que le système échouait à les suivre une fois qu'ils avaient été atteints. La présence d'une carte de vaccination, qui servait de preuve de soins antérieurs, était en fait un facteur protecteur, réduisant considérablement la probabilité qu'un enfant soit classé comme zéro dose.

Les implications de ces résultats pointent vers une voie claire à suivre. Pour réduire véritablement le nombre d'enfants zéro dose dans les contextes fragiles comme la République centrafricaine, l'accent doit passer de la simple organisation de campagnes de vaccination à la construction d'un système capable de trouver et de suivre ces enfants de manière continue. Cela signifie investir dans des dossiers électroniques capables de survivre aux déplacements et aux pertes, former davantage d'agents de santé pour atteindre les zones reculées, et s'assurer que les séances de vaccination sont fiables et fréquentes. L'initiative du « Grand Rattrapage » a prouvé qu'il est possible de trouver ces enfants, mais l'étude conclut que rendre ces gains permanents nécessite d'institutionnaliser ces efforts dans les services de santé quotidiens. En faisant de l'identification des enfants oubliés une partie routinière du travail, plutôt qu'un projet d'urgence spécial, les systèmes de santé peuvent commencer à combler le fossé qui laisse les enfants les plus vulnérables derrière eux.