Determinants of zero-dose status and a framework for institutionalizing the Big Catch-Up in fragile settings: operational evidence from the Central African Republic

在全球公共卫生的广阔版图中，很少有目标能像确保每个孩子都能获得疫苗的基本保护一样既基础又紧迫。几十年来，卫生工作者一直深知，那些最脆弱的孩子——生活在最偏远村庄、冲突最剧烈地区或最不稳定社区的孩子——往往是被遗忘的人。这些从未接种过哪怕一剂疫苗的孩子被称为“零剂次”（zero-dose）儿童。他们代表了系统性的严重失效，是一个疾病可能滋生并蔓延的缺口。虽然人们通常认为这些孩子之所以被遗漏，是因为他们的家庭拒绝接种疫苗或不相信疫苗，但在许多脆弱国家，实际情况要复杂得多。障碍往往是物理性和结构性的：雨季时消失的道路、药品耗尽的诊所，或是由于缺乏车辆而根本无法到达村庄的卫生工作者。准确理解为什么这些孩子仍未接种疫苗，是修复系统的第一步，这不仅是为了某一次性的运动，而是为了长期的发展。

在深受长期动荡和流离失所困扰的中非共和国，一项名为“大追赶”（Big Catch-Up）的大规模行动被启动，旨在寻找并为这些被遗漏的孩子接种疫苗。这项倡议并非一次性活动，而是一项持续性的行动，涉及卫生工作者、社区志愿者和国际合作伙伴，他们穿越全国各地，以识别那些掉入缝隙中的儿童。研究人员随后回顾了这一努力过程中产生的记录，以了解为什么他们发现的近半数儿童从未接种过关键疫苗的第一剂。他们分析了800多名儿童的数据，拼凑出了阻碍在世界上最具挑战性的环境之一进行免疫接种的具体障碍。

研究表明，孩子们未接种疫苗的原因更多是务实层面的，而非意识形态层面的。最常见的障碍并非拒绝接种，而是单纯的知识匮乏；在近三分之一的案例中，看护者不知道何时或在哪里带孩子来接种。紧随其后的是物理障碍：许多家庭居住在地理位置难以到达的区域，或者他们距离接种点实在太远，通常超过五公里。在许多情况下，当卫生团队到达时，儿童或其父母并不在场，或者接种环节本身由于安全问题或物流失败而被取消。数据表明，缺乏受过培训的人员以及供应链断裂也起到了重要作用，阻碍了服务触达那些最需要的人。

或许最令人惊讶且意义重大的发现是信息系统本身的作用。在许多这类脆弱环境中，疫苗接种记录是以纸质卡片形式保存的，这些卡片容易丢失、损坏，或在家庭搬迁时被遗留。研究人员发现，缺乏记录的历史是导致“零剂次”状态的一个主要驱动因素。在近15%的案例中，主要问题在于孩子实际上已经接种过疫苗，但该事件从未被记录在案，或从未录入到可以追踪他们的系统中。当观察更广泛的信息系统约束类别时（包括缺失的卡片和不完整的登记册），这一因素占到了所有运营决定因素的34%以上。如果没有可靠的记录，卫生工作者就无法分辨一个孩子是漏掉了接种，还是已经接种过，从而导致混乱和错失机会。这表明，问题往往不在于疫苗不可得，而在于系统无法“看见”这个孩子。

当研究人员深入挖掘数据时，他们发现关于疫苗拒绝或不信任的观点远比通常假设的要少。虽然谣言和犹豫在某些社区确实存在，但与纯粹的准入和医疗服务交付问题相比，它们仅占漏掉接种疫苗的一个很小的比例。研究明确显示，孩子们被排除在外并不是因为他们的家庭害怕疫苗，而是因为卫生系统无法触达他们，或者系统在触达他们之后无法有效地追踪他们。疫苗接种卡作为过往护理的证明，实际上是一种保护性因素，显著降低了孩子被归类为“零剂次”的可能性。

这些发现的启示指向了一条清晰的前进道路。要在像中非共和国这样的脆弱环境中真正减少“零剂次”儿童的数量，重点必须从仅仅开展疫苗接种运动转向建立一个能够持续寻找并追踪这些孩子的系统。这意味着要投资于能够经受住流离失所和丢失考验的电子记录，培训更多的卫生工作者前往偏远地区，并确保接种环节是可靠且频繁的。“大追赶”倡议证明了寻找这些孩子是可能的，但研究结论指出，要使这些进展成为永久，必须将这些努力制度化到日常卫生服务中。通过将识别漏掉的孩子视为日常工作的一部分，而非一项特别的紧急项目，卫生系统才能开始弥合那个让最脆弱儿童掉队的缺口。