Comparative performance of the rSI-sMS and ABC scores for predicting transfusion requirements and massive transfusion protocol activation in prehospital trauma triage: a cohort study using the Japan Trauma Data Bank

في الدقائق الفوضوية التي تلي حادثاً مروعاً، غالباً ما يتوقف الفرق بين الحياة والموت على مدى سرعة قدرة الفرق الطبية على التعرف على المريض الذي ينزف حتى الموت. فعندما يفقد الشخص كمية خطيرة من الدم، يحاول جسمه التعويض عبر تسريع ضربات القلب وتضييق الأوعية الدموية، لكن هذه العلامات قد تكون خفية أو مضللة، خاصة لدى كبار السن أو المصابين بإصابات في الدماغ. ولمساعدة المستجيبين الأوائل وطاقم المستشفيات على اتخاذ قرارات في أجزاء من الثانية، طور الأطباء أنظمة تسجيل. إحدى الطرق المعروفة هي "درجة تقييم استهلاك الدم"، والتي تعمل كقائمة تحقق؛ فهي تنظر فيما إذا كانت الإصابة ناتجة عن جسم حاد، وما إذا كان ضغط الدم قد انخفض، وما إذا كان القلب يتسارع، وما إذا كان فحص الموجات فوق الصوتية (الألتراساوند) يظهر سوائل في البطن. وإذا تم تحديد عدد كافٍ من هذه الخانات، يقوم النظام بتفعيل بروتوكول نقل الدم الضخم، وهو استجابة سريعة لتوصيل أكياس الدم فوراً. ومع ذلك، فإن قائمة التحقق هذه بها عيب: فهي تعتمد على جهاز الموجات فوق الصوتية، وهو جهاز نادراً ما يتوفر في الميدان حيث يقع الحادث، كما يمكنها أن تغفل المرضى الذين ينزفون بغزارة ولكن لا تزال علاماتهم الحيوية مستقرة.

سعى باحثون في اليابان لاختبار أداة جديدة وأبسط مقابل قائمة التحقق المعهودة هذه. أرادوا معرفة ما إذا كان حساب يعتمد فقط على معدل ضربات القلب، وضغط الدم، ومدى قدرة المريض على تحريك أطرافه، يمكن أن يتنبأ بالحاجة إلى نقل الدم بدقة أكبر من الطريقة التقليدية. وباستخدام قاعدة بيانات وطنية ضخمة تحتوي على سجلات لما يقرب من 35,000 مريض تعرضوا لإصابات وتم علاجهم بين عامي 2019 و2023، قارنوا بين مدى كفاءة كل نظام. ووجدت الدراسة أن الأداة الجديدة، التي تجمع بين العلامات الحيوية ومقياس بسيط للحركة، كانت أفضل بكثير في رصد المرضى الذين سيحتاجون إلى دم، أو يتطلبون بروتوكول نقل دم ضخم، أو يواجهون خطر الموت. وبينما كانت قائمة التحقق القديمة جيدة جداً في تأكيد أن المريض لا يحتاج إلى دم، إلا أنها فشلت في رصد العديد من الأشخاص الذين يحتاجون إليه بالفعل. لقد نجحت الطريقة الجديدة في ضبط عدد أكبر بكثير من هؤلاء المرضى المعرضين للخطر دون خلق الكثير من الإنذارات الكاذبة، مما يوفر وسيلة أكثر موثوقية لفرز المصابين حتى قبل وصولهم إلى المستشفى.

حللت الدراسة، التي أجراها فريق من جامعة كيوشو ومستشفى تايبي تزو تشي، بيانات من بنك بيانات الصدمات في اليابان، وهو سجل شامل يتتبع الإصابات الشديدة في جميع أنحاء البلاد. وركز الباحثون على مجموعة محددة من المرضى الذين نُقلوا بواسطة سيارة الإسعاف أو المروحية، لضمان تسجيل علاماتهم الحيوية في موقع الحادث وعند وصولهم إلى المستشفى. واستبعدوا الأطفال والحالات التي كانت فيها طريقة النقل أو بيانات العلامات الحيوية مفقودة، مما ترك مجموعة نهائية مكونة من 34,878 بالغاً. ثم قام الفريق بحساب درجتين مختلفتين لكل مريض؛ الأولى هي درجة "تقييم استهلاك الدم" التقليدية، التي تمنح نقاطاً للإصابات النافذة، وانخفاض ضغط الدم، وسرعة ضربات القلب، ونتائج الموجات فوق الصوتية الإيجابية. أما الأداة الثانية فهي حساب أحدث يُعرف باسم "مؤشر الصدمة العكسي مضروباً في درجة الحركة المبسطة". تأخذ هذه الأداة الثانية معدل ضربات قلب المريض وضغط دمه، وتعكس النسبة لتسليط الضوء على عدم الاستقرار، وتضربها في درجة تعتمد على مدى قدرة المريض على تحريك أطرافه، وهي وسة سريعة لتقييم وظائف الدماغ.

عندما قارن الباحثون أداء هاتين الأداتين، كانت النتائج واضحة. فقد تفوقت الدرجة الأحدث باستمرار على قائمة التحقق التقليدية في التنبؤ بمن سيحتاج إلى نقل الدم، ومن سيستدعي بروتوكول نقل الدم الضخم، ومن سيموت في المستشفى. على سبيل المثال، عند التنبؤ بالحاجة إلى نقل دم ضخم، حددت الأداة الأحدث الخطر بشكل صحيح بمعامل مساحة تحت المنحنى (AUC) قدره 0.76 عند قياسه في موقع الحادث، مقارنة بـ 0.68 لقائمة التحقق التقليدية. وبمجرد وصول المريض إلى المستشفى، اتسعت الفجوة أكثر، حيث وصلت الأداة الجديدة إلى 0.82 مقابل 0.73 للأداة القديمة. وكان الفرق أكثر إثارة للدهشة عند النظر في الوفيات؛ فقد أغفلت قائمة التحقق التقليدية الغالبية العظمى من المرضى الذين ماتوا في النهاية، حيث حددت حوالي 7% إلى 10% منهم فقط كمرضى معرضين لخطر عالٍ. وفي المقابل، حددت الأداة الجديدة ما بين 77% و79% من أولئك الذين لن ينجوا، مما وفر نظام إنذار أكثر واقعية للفرق الطبية.

كان أحد النتائج الحاسمة للدراسة هو كيفية سلوك الأداتين مع أنواع مختلفة من المرضى. تعتمد قائمة التحقق التقليدية بشكل كبير على نوع الإصابة، وتحديداً ما إذا كانت ناتجة عن جسم حاد مثل السكين أو المسدس. وفي اليابان، حيث تشمل معظم الحوادث إصابات ناتجة عن قوة كدمية مثل حوادث السيارات أو السقوط، فإن هذا الجزء من قائمة التحقق غالباً ما لا يضيف أي قيمة، مما يجعل الدرجة أقل فائدة. أما الأداة الجديدة فلا تهتم بسبب الإصابة؛ بل تنظر فقط إلى رد فعل الجسم. وهذا جعلها فعالة بشكل خاص للمرضى كبار السن، الذين غالباً لا تظهر عليهم علامات الصدمة الكلاسيكية مثل تسارع ضربات القلب لأن أجسامهم تستجيب بشكل مختلف للضغط. وأظهرت الدراسة أن الأداة الجديدة ظلت دقيقة بالنسبة لكبار السن ومن يعانون من أمراض القلب، بينما عانت قائمة التحقق التقليدية في التنبؤ بالنتائج لدى هذه الفئات. كما أشار الباحثون إلى أن الأداة الجديدة كانت أسهل في الاستخدام لأنها لا تتطلب جهاز موجات فوق صوتية، والذي غالباً ما يكون غير متوفر خلال الدقائق الأولى الحرجة بعد وقوع الحادث.

على الرغم من هذه النتائج القوية، يحذر المؤلفون من أن للدراسة حدوداً. نظرًا لأنها كانت دراسة استعادية، فقد نظرت في سجلات كُتبت بالفعل، مما يعني أن بعض البيانات كانت مفقودة أو غير كاملة. على سبيل المثال، نادراً ما أُجريت فحوصات الموجات فوق الصوتية في موقع الحادث في اليابان، لذا اضطر الباحثون إلى استخدام نتائج الموجات فوق الصوتية في المستشفى لحساب درجة ما قبل المستشفى، مما قد يكون أثر قليلاً على الأرقام. بالإضافة إلى ذلك، كانت مجموعة الدراسة تميل بشدة نحو الإصابات الكدمية وكبار السن، وهو ما يعكس واقع اليابان ولكنه قد لا يتطابق تماماً مع الدول التي تكثر فيها حوادث العنف بالأسلحة النارية أو الفئات العمرية الشابة. كما أشار الباحثون إلى أن تعريف بروتوكول نقل الدم الضخم قد يختلف، وأن بعض المرضى الذين يموتون بسرعة كبيرة من النزيف قد لا يتم رصدهم في البيانات على الإطلاق.

تخلص الدراسة إلى أنه بينما لا تزال لقائمة التحقق التقليدية مكانتها، فإن الحساب الجديد يقدم طريقة متفوقة للفرز المبكر في رعاية الصدمات. فهو يوفر وسيلة أكثر حساسية لتحديد المرضى الذين ينزفون بصمت، وخاصة كبار السن أو من تعرضوا لإصابات في الدماغ. ومن خلال الاعتماد على العلامات الحيوية الأساسية وفحص حركة بسيط، يمكن للمستجيبين في حالات الطوارئ اتخاذ قرارات أفضل بشأن المرضى الذين يحتاجون إلى منتجات دم فورية ودعم حياة متقدم. ويقترح المؤلفون أن اعتماد هذه الأداة الجديدة يمكن أن يساعد المستشفيات على تجهيز إمدادات الدم في وقت أقصر وتقليل الوقت اللازم لعلاج المصابين الأكثر حرجاً. ومع ذلك، فإنهم يؤكدون على ضرية الحاجة إلى تأكيد هذه النتائج من خلال دراسات مستقبلية واسعة النطاق في أنظمة رعاية صحية مختلفة قبل أن تصبح الأداة جزءاً معيارياً من بروتوكولات الطوارئ عالمياً. والهدف ليس مجرد تحسين درجة إحصائية، بل ضمان حصول المريض المناسب على الرعاية المناسبة في الوقت المناسب، وتحويل الميزة الإحصائية إلى حياة يتم إنقاذها.