Comparative performance of the rSI-sMS and ABC scores for predicting transfusion requirements and massive transfusion protocol activation in prehospital trauma triage: a cohort study using the Japan Trauma Data Bank

深刻な事故の直後の混沌とした数分間において、生死を分けるのは、医療チームがいかに迅速に、出血多量状態にある患者を認識できるかにかかっていることが多い。人が危険な量の血液を失うと、体は心拍数を上げ、血管を収縮させることで補償しようとするが、これらの兆候は、特に高齢者や脳損傷がある患者においては、微妙であったり誤解を招いたりすることがある。救急隊員や病院スタッフが瞬時の判断を下せるよう、医師たちはスコアリングシステムを開発してきた。「Assessment of Blood Consumption（血液消費評価）」と呼ばれるよく知られた手法は、チェックリストのように機能する。それは、負傷が鋭利な物体によるものか、血圧が低下しているか、心拍数が上がっているか、そして超音波検査で腹部に液体が認められるか、といった項目を確認する。十分な数の項目にチェックが入ると、このシステムは大量輸血プロトコル、つまり即座に血液バッグを届けるための迅速な対応を起動させる。しかし、このチェックリストには欠点がある。それは超音波装置に依存している点であり、事故現場では滅多に使用できないものであること、そして、激しく出血していてもバイタルサインが安定している患者を見逃してしまう可能性があることである。

日本の研究者たちは、この確立されたチェックリストに対して、より新しい、より単純なツールをテストすることに着手した。彼らは、心拍数、血圧、そして患者が手足を動かせるかどうかという指標のみに基づいた計算が、従来の方式よりも正確に輸血の必要性を予測できるかどうかを検証したいと考えた。2019年から2023年の間に治療を受けた約35,000人の外傷患者の記録を含む大規模な国家データベースを用いて、それぞれのシステムがどの程度機能するかを比較した。研究の結果、バイタルサインと単純な運動能力の指標を組み合わせた新しいツールは、輸血を必要とする患者、大量輸血プロトコルを必要とする患者、あるいは死亡する患者を特定する上で、有意に優れていることが判明した。従来のチェックリストは、患者が血液を「必要としていない」ことを確認することには非常に優れていたが、実際に必要としている多くの人々を見つけることには失敗していた。新しい手法は、過剰な誤報を生むことなく、これら高リスクの患者をはるかに多く捉え、病院に到着する前の救急現場におけるより信頼性の高いトリアージの方法を提供した。

九州大学と台北慈済病院のチームによって行われたこの研究は、日本全国の重症外傷を追跡する包括的なレジストリである「日本外傷データバンク」のデータを分析した。研究者たちは、救急車またはヘリコプターで搬送された特定の患者グループに焦点を当て、これにより、事故現場と病院到着時の両方でバイタルサインが記録されていることを保証した。子供および搬送方法やバイタルサインのデータが欠落している症例を除外し、最終的なグループは34,878人の成人となった。チームは各患者に対して2つの異なるスコアを算出した。第一は、従来のAssessment of Blood Consumptionスコアであり、これは穿通性損傷、低血圧、頻脈、および超音波所見に対してポイントを付与するものである。第二は、「逆ショック指数（reverse shock index）に簡略化された運動スコア（simplified motor score）を乗じたもの」として知られる新しい計算式である。この新しいツールは、患者の心拍数と血圧を取り込み、その比率を反転させて不安定さを強調し、それに脳機能を迅速に評価する方法である手足の動きに基づくスコアを乗じるものである。

研究者がこれら2つのツールの性能を比較した際、結果は明白であった。新しいスコアは、輸血を必要とする患者、大量輸血プロトコルを起動させる患者、および病院で死亡する患者を予測する上で、従来のチェックリストを一貫して上回った。例えば、大量輸血の必要性を予測する場合、新しいツールは現場での測定において0.76のAUCを示したが、従来のチェックリストは0.68であった。患者が病院に到着した際にはその差はさらに広がり、新しいツールは従来の0.73に対し、0.82のAUCに達した。死亡率に関する差はさらに顕著であった。従来のチェックリストは、最終的に死亡した患者の大部分を見逃しており、高リスクとして特定できたのはわずか7%から10%であった。対照的に、新しいツールは、生存できなかった患者の77%から79%を特定しており、医療チームに対してより現実的な警告システムを提供していた。

この研究の重要な発見は、これら2つのツールが異なるタイプの患者に対してどのように振る舞うかであった。従来のチェックリストは、負傷の種類、具体的にはナイフや銃のような鋭利な物体によるものかどうかに大きく依存している。日本において、ほとんどの事故は自動車事故や転倒などの鈍的外傷を伴うため、このチェックリストの部分はしばしば価値を付加せず、スコアの有用性を下げている。新しいツールは負傷の原因を問わず、身体がどのように反応しているかのみを見る。これにより、高齢者に対して特に効果的となった。高齢者はストレスに対して体が異なる反応を示すため、頻脈のような典型的なショック症状を示さないことが多いからである。研究によれば、新しいツールは高齢者や心疾患を持つ患者に対しても正確性を維持したが、従来のチェックリストはこれらのグループにおける予測に苦戦した。研究者たちはまた、新しいツールは超音波装置を必要としないため使いやすいことも指摘した。超音波装置は、事故後の極めて重要な最初の数分間には、現場では利用できないことが多い。

これほど強力な結果にもかかわらず、著者らはこの研究には限界があることを警告している。これは遡及的解析（レトロスペクティブ分析）であるため、既に作成された記録を振り返ったものであり、一部のデータが欠落していたり不完全であったりすることを意味する。例えば、日本では事故現場での超音波検査は滅多に行われないため、研究者は現場での事前病院スコアを算出するために病院での超音波結果を使用せざるを得ず、これが数値にわずかな歪みを与えた可能性がある。加えて、研究対象となる集団は鈍的外傷と高齢者に偏っており、これは日本の現実を反映しているが、銃器による暴力やより若い人口が多い国々と完全に一致するわけではないかもしれない。研究者たちはまた、大量輸血プロトコルの定義が変動し得ること、および出血により非常に迅速に死亡した患者の中には、データに全く捕捉されない者がいる可能性があることも指摘した。

本研究は、従来のチェックリストもその役割を果たしてはいるものの、新しい計算式が外傷ケアにおける早期トリアージのための優れた手法を提供すると結論付けている。それは、バイタルサインと単純な運動チェックに頼ることで、静かに出血死に向かっている患者、特に高齢者や脳損傷を負った患者を特定するための、より感度の高い方法を提供する。救急隊員は、基本的なバイタルサインと単純な運動確認を用いることで、どの患者に即座に血液製剤と高度な生命維持装置が必要かを判断し、より良い決定を下すことができる。著者らは、この新しいツールを採用することで、病院が血液供給をより早く準備し、最も深刻な負傷を負った患者の治療にかかる時間を短縮できる可能性があると示唆している。しかし、これらの知見を世界の救急プロトコルの標準とする前には、異なるヘルスケアシステムにおける大規模な前方視的研究（プロスペクティブ研究）による確認が必要であると強調している。目標は単にスコアを改善することではなく、適切な患者が、適切なタイミングで、適切なケアを受けられるようにすることであり、統計的な優位性を救われた命へと変えることである。