Systemic analysis of bottlenecks in routine EPI coverage vaccination among children aged 0–23 months in the health areas of the Mumbunda Health District: a cross-sectional mixed-methods study

تعد اللقاحات واحدة من أقوى الأدوات التي طورها البشر لحماية الأطفال من الأمراض الفتاكة. فمنذ بدء الجهود العالمية لتحصين الأطفال في السبعينيات، تم إنقاذ ملايين الأرواح. ومع ذلك، في أماك كثيرة، لا يصل وعد اللقاح دائماً إلى الطفل الذي يحتاجه. وهذه الفجوة بين الخطة والواقع تحدث غالباً ليس لأن اللقاحات مفقودة، بل لأن الأنظمة المحلية المعنية بتوصيلها تعاني من الإجهاد. وفي جمهورية الكونغو الديمقراطية، وهي دولة تواجه تحديات جسيمة في تقديم الرعاية الصحية، لاحظ المسؤولون منذ فترة طويلة تناقضاً غريباً؛ إذ تُظهر السجلات الرسمية أحياناً أن معدلات التطعيم مرتفعة للغاية، بل وتتجاوز العدد الإجمالي للأطفال في منطقة ما. ومع ذلك، عندما يسأل الباحثون العائلات مباشرة، يجدون أن العديد من الأطفال قد فاتهم أخذ جرعاتهم. يشير هذا الانفصال إلى أن الأرقام الموجودة على الورق لا تحكي القრصة الكاملة حول من يتم حمايتهم فعلياً.

لفهم سبب حدوث ذلك، قرر فريق من الباحثين من جامعة لومباشي والمنطقة الصحية المحلية النظر عن كثب في منطقة مومبوندا الصحية في مدينة لومباشي. أرادوا تجاوز مجرد الإحصاءات البسيطة وفهم الواقع اليومي للممرضين والعاملين في مجال الصحة الذين يحاولون تطعيم الأطفال كل يوم. وقد ركزوا على الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين الولادة وسنتين، وهي نافذة حرجة للحماية. استخدم الباحثون نهجاً يتكون من جزأين: جمعوا بيانات من ما يقرب من خمسين عاملاً صحياً في عشرات العيادات لرؤية الصورة الكبيرة، ثم جلسوا لإجراء محادثات طويلة ومفصلة مع سبعة من القادة الرئيسيين لفهم الأسباب الكامنة وراء هذه الأرقام. كان هدفهم هو إيجاد النقاط المحددة التي يتعثر عندها النظام، أو ما يسمى بـ "الاختناقات"، وتتبع تلك المشكلات وصولاً إلى جذورها.

كشفت الدراسة أن النظام لا يفشل بسبب قطعة واحدة مفقودة، بل بسبب شقوق عميقة في كيفية إدارة وتمويل النظام الصحي المحلي. ووجد الباحثون أن أخطر المشكلات تكمằm في منطقتين: الإشراف والتمويل. ويشير "الإشراف" في هذا السياق إلى القيادة والتنظيم المطلوبين لإبقاء البرنامج يسير بسلاسة؛ فهو يتضمن التأكد من تسجيل البيانات بشكل صحيح، ومشاركة الخطط مع الجميع، وضمان تواصل مختلف أجزاء النظام مع بعضها البعض. ووجدت الدراسة أن وظيفة القيادة هذه كانت ضعيفة للغاية. ففي العديد من العيادات، لم تكن النماذج المستخدمة لتسجيل التطعيمات تُحفظ أو تُحفظ في الملفات بشكل صحيح. واعترف بعض العاملين الصحيين بأنهم كانوا يلتقطون صوراً للنماذج بهواتفهم لأنهم لم يستطيعوا تحمل تكلفة تصويرها بالنسخ الورقي. وفي حالات أخرى، كانت الخطط التفصيلية لكيفية الوصول إلى كل طفل تُوضع في المركز الصحي الرئيسي ولكن لا يتم مشاركتها أب إطلاقاً مع العيادات الفرية الصغيرة التي تقوم بالعمل الفعلي. وهذا يعني أن الأشخاص في الخطوط الأمامية كانوا يعملون غالباً دون خريطة واضمة أو المعلومات اللازمة لأداء وظائفهم بفعالية.

وكان الاختناق الرئيسي الثاني هو المال، أو بعبارة أدق، نقص التمويل الموثوق للعمليات اليومية. فبينما يتم توفير اللقاحات نفسها مجاناً في كثير من الأحيان من قبل الحكومة أو الشركاء الدوليين، إلا أن تكلفة تشغيل العيادات لا تكون مغطاة دائماً. ووجد الباحثون أن العاملين الصحيين يضطرون تكراراً لاستخدام أموالهم الشخصية لدفع تكاليف الوقود لنقل اللقاحات، أو لإجراء مكالمات هاتفية للتنسيق مع العيادات الأخرى، أو حتى لنقل اللقاحات نفسها. وفي بعض المناطق، كانت ميزانية أنشطة التطعيم موجودة على الورق ولكن المال لا يصل فعلياً إلى المستوى المحلي. وقد خلق هذا وضعاً يُتوقع فيه من العاملين الصحيين تقديم خدمة مجانية ولكنهم يُجبرون على توفير مواردهم الخاصة لجعل ذلك ممكناً. وأحياناً، لتغطية هذه التكاليف، كانت العيادات تفرض رسوماً صغيرة على خدمات ذات صلة، مثل وزن الطفل، مما قد يثني العائلات الفقيرة عن الحضور. هذا الضغط المالي يعني أنه حتى عندما تمتلك العيادة اللقاحات، فقد لا تمتلك الوسائل لإقامة جلسة أو الوصول إلى الأحياء النائية.

وبعيداً عن القيادة والمال، سلطت الدراسة الضوء أيضاً على قضايا تتعلق بالموارد المادية والأشخاص الذين يقدمون الرعاية. ووجد الباحثون أن "سلسلة التبريد" -وهي نظام الثلاجات اللازم للحفاظ على اللقاحات من التلف- كانت هشة. فبعض العيادات لم تكن تمتلك ثلاجات معتمدة، وكان عليها تخزين اللقاحات في ثلاجات الجيران أو الاعتماد على مصادر طاقة غير مستقرة. وإذا انقطعت الكهرباء أو تعطلت الثلاجة، فقد تضيع اللقاحات. وبالمثل، كان الموظفون مثقلين بالأعباء وغير مدربين بشكل كافٍ. ففي بعض العيادات، كان شخص واحد أو اثنان فقط يعرفان كيفية إدارة جلسة التطعيم، لذا إذا مرضوا أو أخذوا إجازة، تتوقف الخدمة. كما كان التدريب غير متسق؛ حيث تلقى بعض العمال تدريباً منذ سنوات، بينما لم يتلقَ آخرون سوى إحاطة موجزة في ذلك اليوم نفسه. هذا النقص في الخبرة المتسقة جعل النظام عرضة للاضطرابات الصغيرة.

وعلى الرغم من هذه التحديات، وجدت الدراسة أن عملية إعطاء اللقاح في حد ذاتها كانت تتم بشكل جيد غالباً عندما تسنح الفرصة. كانت الجودة الفنية للخدمة جيدة بشكل عام، وكان العاملون الصحيون مخلصين. ومع ذلك، كان النظام هشاً لدرجة أنه لا يستطيع ضمان حصول كل طفل على تلك الفرصة. ولاحظ الباحثون أن الأطفال غالباً ما يفوتون جرعاتهم ليس لأنهم رفضوا اللقاح، بل لأنهم لم يتمكنوا من الوصول إلى العيادة بسبب المطر، أو المسافة، أو لأن العيادة كانت مغلقة. وأحياناً، تأتي عائلة بطفل لإجراء فحص طبي، لكن العيادة لا تتوفر لديها اللقاحات في ذلك اليوم، فلا تعود العائلة مرة أخرى. كما أشارت الدراسة إلى أن العاملين الصحيين المجتمعيين، وهم حيويون للعث�ور على الأطفال الذين فاتهم التطعيم، كانوا غالباً متطوعين يفتقرون إلى الدعم، مما يجعل عملهم صعب الاستمرار.

كانت النتيجة الأكثر لفتاً للنظر في البحث هي كيفية ارتباط هذه المشكلات المختلفة ببعضها لخلق مفارقة الأرقام الرسمية المرتفعة مقابل التغطية المنخفضة في الواقع. ولأن تسجيل البيانات كان غير متسق والخطط لم تكن تُشارك، تلقت المكاتب الصحية الرئيسية تقارير تبدو جيدة على الورق ولكنها لا تعكس الواقع على الأرض. كانت الأرقام الإدارية المرتفعة نتيجة لنظام كان بارعاً في عد الجرعات عندما تسير الأمور بسلاسة، ولكنه سيء في ضمان وصول تلك الجرعات إلى كل طفل. وخلص الباحثون إلى أن مجرد عد اللقاحات ليس كافياً. فلحماية الأطفال حقاً، يحتاج النظام إلى إصلاح فجوات القيادة والتمويل أولاً. وهذا يعني ضمان امتلاك القادة المحليين للموارد اللازمة لإدارة عياداتهم، ومشاركة الخطط مع جميع المشاركين، وعدم إجبار الأشخاص الذين يقدمون اللقاحات على دفع تكاليف عملهم من مالهم الخاص. وبدون هذه التغييرات، ستستمر الفجوة بين الأرقام الرسمية وواقع الأطفال غير الملقحين.

لا تدعي الدراسة أنها حلت المشكلة، لكنها تقدم صورة واضحة لمكان انهيار النظام. وهي تشير إلى أن الحل يكمن في تعزيز الإدارة المحلية للمناطق الصحية وضمان وصول التمويل إلى الأشخاص الذين هم في أمس الحاجة إليه. ومن خلال التركيز على هذه القضايا التأسيسية، بدلاً من مجرد محاولة ضخ المزيد من اللقاحات، يمكن للمسؤولين الصحيين البدء في بناء نظام يصل بالفعل إلى كل طفل. إن عمل هؤلاء الباحثين يقدم خارطة طريق لفهم لماذا يمكن لنظام أن يبدو ناجحاً على الورق بينما يفشل في الممارسة العملية، ويشير الطريق نحو جعل برامج التحصين أكثر موثوقية وإنصافاً.