Systemic analysis of bottlenecks in routine EPI coverage vaccination among children aged 0–23 months in the health areas of the Mumbunda Health District: a cross-sectional mixed-methods study

As vacinas são uma das ferramentas mais poderosas que a humanidade desenvolveu para proteger as crianças de doenças mortais. Desde que o esforço global para imunizar crianças começou na década de 1970, milhões de vidas foram salvas. No entanto, em muitos lugares, a promessa de uma vacina nem sempre chega à criança que precisa dela. Essa lacuna entre o plano e a realidade ocorre frequentemente não porque as vacinas estejam faltando, mas porque os sistemas locais destinados a entregá-las estão sobrecarregados. Na República Democrática do Congo, um país com vastos desafios na prestação de cuidados de saúde, os funcionários há muito tempo notam uma contradição estranha. Os registros oficiais às vezes mostram que as taxas de vacinação são incrivelmente altas, chegando até a exceder o número total de crianças em um distrito. Contudo, quando pesquisadores perguntam diretamente às famílias, descobrem que muitas crianças perderam suas doses. Esse descompasso sugere que os números no papel não contam toda a história sobre quem está sendo realmente protegido.

Para entender por que isso acontece, uma equipe de pesquisadores da Universidade de Lubumbashi e do distrito de saúde local decidiu olhar atentamente para o Distrito de Saúde de Mumbunda, na cidade de Lubumbashi. Eles queriam ir além das estatísticas simples e compreender as realidades diárias dos enfermeiros e profissionais de saúde que tentam vacinar crianças todos os dias. Eles focaram em crianças entre o nascimento e os dois anos de idade, uma janela crítica para proteção. Os pesquisadores utilizaram uma abordagem de duas partes: coletaram dados de quase cinquenta profissionais de saúde em dezenas de clínicas para ver o panorama geral e, em seguida, sentaram-se para conversas longas e detalhadas com sete líderes fundamentais para compreender as razões por trás dos números. O objetivo deles era encontrar os pontos específicos onde o sistema trava, ou "gargalos", e rastrear esses problemas até as suas raízes.

O estudo revelou que o sistema não está falhando por causa de uma única peça ausente, mas devido a rachaduras profundas na forma como a gestão e o financiamento do sistema de saúde local são realizados. Os pesquisadores descobriram que os problemas mais graves residem em duas áreas: gestão (stewardship) e financiamento. A gestão, neste contexto, refere-se à liderança e organização necessárias para manter o programa funcionando sem problemas. Envolve garantir que os dados sejam registrados corretamente, que os planos sejam compartilhados com todos e que as diferentes partes do sistema se comuniquem entre si. O estudo descobriu que essa função de liderança estava severamente enfraquecida. Em muitas clínicas, os formulários usados para registrar as vacinações não estavam sendo guardados ou arquivados adequadamente. Alguns profissionais de saúde admitiram que tiravam fotos dos formulários com seus celulares porque não podiam pagar para fotocopiá-los. Em outros casos, os planos detalhados sobre como alcançar cada criança eram criados no centro de saúde principal, mas nunca eram compartilhados com as clínicas satélites menores que realmente realizam o trabalho. Isso significava que as pessoas na linha de frente estavam frequentemente trabalhando sem um mapa claro ou as informações necessárias para desempenhar seus trabalhos de forma eficaz.

O segundo grande gargalo era o dinheiro, ou mais especificamente, a falta de financiamento confiável para as operações diárias. Embora as próprias vacinas sejam frequentemente fornecidas gratuitamente pelo governo ou por parceiros internacionais, o custo de funcionamento das clínicas nem sempre é coberto. Os pesquisadores descobriram que os profissionais de saúde frequentemente tinham que usar seu próprio dinheiro pessoal para pagar pelo combustível para transportar as vacinas, para chamadas telefônicas para coordenar com outras clínicas, ou até mesmo para o transporte das vacinas em si. Em algumas áreas, o orçamento para atividades de vacinação existia no papel, mas o dinheiro nunca chegava de fato ao nível local. Isso criou uma situação em que os profissionais de saúde eram esperados para entregar um serviço gratuito, mas eram forçados a encontrar seus próprios recursos para fazê-lo acontecer. Às vezes, para cobrir esses custos, as clínicas cobravam pequenas taxas por serviços relacionados, como pesar uma criança, o que poderia desencorajar famílias pobres de comparecerem. Essa pressão financeira significava que, mesmo quando uma clínica tinha as vacinas, ela poderia não ter os meios para realizar uma sessão ou alcançar crianças em bairros remotos.

Além da liderança e do dinheiro, o estudo também destacou questões relacionadas aos recursos físicos e às pessoas que prestam o cuidado. Os pesquisadores descobriram que a cadeia de frio — o sistema de refrigeradores necessário para evitar que as vacinas estraguem — era frágil. Algumas clínicas não possuíam refrigeradores aprovados e tinham que armazenar as vacinas nas geladeiras de vizinhos ou depender de fontes de energia não confiáveis. Se a eletricidade falhasse ou o refrigerador quebrasse, as vacinas poderiam ser perdidas. Da mesma forma, a equipe estava frequentemente sobrecarregada e pouco treinada. Em algumas clínicas, apenas uma ou duas pessoas sabiam como realizar uma sessão de vacinação, de modo que, se elas ficassem doentes ou de licença, o serviço parava. O treinamento também era inconsistente; alguns trabalhadores haviam sido treinados anos atrás, enquanto outros receberam apenas uma breve orientação naquele mesmo dia. Essa falta de expertise consistente tornava o sistema vulnerável a pequenas interrupções.

Apesar desses desafios, o estudo descobriu que o ato de aplicar a vacina era frequentemente bem feito quando surgia a oportunidade. A qualidade técnica do serviço era geralmente boa, e os profissionais de saúde eram dedicados. No entanto, o sistema era tão frágil que não conseguia garantir que cada criança tivesse essa oportunidade. Os pesquisadores observaram que as crianças muitas vezes perdiam suas doses não porque recusavam a vacina, mas porque não conseguiam chegar à clínica devido à chuva, distância ou porque a clínica estava fechada. Às vezes, uma família trazia uma criança para um check-up, mas a clínica não teria a vacina naquele dia, e a família não retornava. O estudo também observou que os agentes comunitários de saúde, que são vitais para localizar crianças que perderam as doses, eram frequentemente voluntários com pouco suporte, tornando seu trabalho difícil de sustentar.

A descoberta mais marcante da pesquisa foi como esses diferentes problemas se conectavam para criar o paradoxo de números oficiais altos, mas baixa cobertura no mundo real. Como o registro de dados era inconsistente e os planos não eram compartilhados, o escritório de saúde principal recebia relatórios que pareciam bons no papel, mas não refletiam a realidade no terreno. Os altos números administrativos eram resultado de um sistema que era bom em contar doses quando tudo corria bem, mas ruim em garantir que essas doses chegassem a cada criança. Os pesquisadores concluíram que apenas contar vacinas não é suficiente. Para proteger verdadeiramente as crianças, o sistema precisa corrigir primeiro as lacunas de liderança e financiamento. Isso significa garantir que os líderes locais tenham os recursos para gerir suas clínicas, que os planos sejam compartilhados com todos os envolvidos e que os profissionais que aplicam as vacinas não sejam forçados a pagar pelo seu próprio trabalho. Sem essas mudanças, a lacuna entre os números oficiais e a realidade das crianças não vacinadas provavelmente continuará.

O estudo não afirma ter resolvido o problema, mas fornece um quadro claro de onde o sistema está falhando. Ele sugere que a solução reside no fortalecimento da gestão local dos distritos de saúde e na garantia de que o financiamento chegue às pessoas que mais precisam. Ao focar nessas questões fundamentais, em vez de apenas tentar empurrar mais vacinas para fora, os oficiais de saúde podem começar a construir um sistema que realmente alcance cada criança. O trabalho desses pesquisadores oferece um roteiro para compreender por que um sistema pode parecer bem-sucedido no papel enquanto falha na prática, e aponta o caminho para tornar os programas de imunização mais confiáveis e justos.