Systemic analysis of bottlenecks in routine EPI coverage vaccination among children aged 0–23 months in the health areas of the Mumbunda Health District: a cross-sectional mixed-methods study

Impfstoffe gehören zu den mächtigsten Werkzeugen, die die Menschheit entwickelt hat, um Kinder vor tödlichen Krankheiten zu schützen. Seit der globalen Bemühungen zur Immunisierung von Kindern in den 19 70er Jahren wurden Millionen von Leben gerettet. Doch in vielen Orten erreicht das Versprechen eines Impfstoffs nicht immer das Kind, das ihn benötigt. Diese Lücke zwischen dem Plan und der Realität entsteht oft nicht, weil die Impfstoffe fehlen, sondern weil die lokalen Systeme, die sie bereitstellen sollen, überlastet sind. In der Demokratischen Republik Kongo, einem Land mit gewaltigen Herausforderungen bei der Gesundheitsversorgung, haben Beamte schon lange eine seltsame Widersprüchlichkeit beobachtet. Offizielle Aufzeichnungen zeigen manchmal, dass die Impfraten unglaublich hoch sind und sogar die Gesamtzahl der Kinder in einem Distrikt übersteigen. Wenn Forscher jedoch direkt Familien fragen, stellen sie fest, dass viele Kinder ihre Impfungen verpasst haben. Diese Diskrepanz deutet darauf an, dass die Zahlen auf dem Papier nicht die ganze Geschichte darüber erzählen, wer tatsächlich geschützt wird.

Um zu verstehen, warum dies geschieht, entschied sich ein Team von Forschern der Universität von Lubumbashi und des örtlichen Gesundheitsdistrikts dazu, den Gesundheitsdistrikt Mumbunda in der Stadt Lubumbashi genau unter die Lupe zu nehmen. Sie wollten über einfache Statistiken hinausgehen und die täglichen Realitäten der Krankenschwestern und Gesundheitshelfer verstehen, die versuchen, Kinder jeden Tag zu impfen. Sie konzentrierten sich auf Kinder im Alter zwischen der Geburt und zwei Jahren, ein kritisches Zeitfenster für den Schutz. Die Forscher verwendeten einen zweiteiligen Ansatz: Sie sammelten Daten von fast fünfzig Gesundheitshelfern aus Dutzenden von Kliniken, um das Gesamtbild zu erfassen, und setzten sich dann für lange, detaillierte Gespräche mit sieben Schlüsselfiguren zusammen, um die Gründe hinter den Zahlen zu verstehen. Ihr Ziel war es, die spezifischen Punkte zu finden, an denen das System stockt oder „Engpässe“ entstehen, und diese Probleme bis zu ihren Wurzeln zurückzuverfolgen.

Die Studie ergab, dass das System nicht deshalb scheitert, weil ein einzelnes Teil fehlt, sondern weil es tiefe Risse in der Art und Weise gibt, wie das lokale Gesundheitssystem verwaltet und finanziert wird. Die Forscher fanden heraus, dass die schwerwiegendsten Probleme in zwei Bereichen liegen: Stewardship (Verwaltung/Leitung) und Finanzierung. Stewardship bezieht sich in diesem Zusammenhang auf die Führung und Organisation, die erforderlich ist, um das Programm reibungslos am Laufen zu halten. Es beinhaltet sicherzustellen, dass Daten korrekt erfasst werden, Pläne mit allen geteilt werden und dass verschiedene Teile des Systems miteinander kommunizieren. Die Studie ergab, dass diese Führungsfunktion stark geschwächt war. In vielen Kliniken wurden die Formulare zur Erfassung von Impfungen nicht ordnungsgemäß aufbewahrt oder abgelegt. Einige Gesundheitshelfer gaben zu, Fotos der Formulare mit ihren Telefonen gemacht zu haben, weil sie sich kein Papier zum Fotokopieren leisten konnten. In anderen Fällen wurden die detaillierten Pläne, wie jedes Kind erreicht werden kann, im Hauptgesundheitszentrum erstellt, aber nie an die kleineren Satellitenkliniken weitergegeben, die die eigentliche Arbeit leisten. Dies bedeutete, dass die Menschen an der Front oft ohne einen klaren Plan oder die notwendigen Informationen arbeiteten, um ihre Aufgaben effektiv zu erfüllen.

Der zweite große Engpass war Geld, oder genauer gesagt, der Mangel an zuverlässiger Finanzierung für den täglichen Betrieb. Während die Impfstoffe selbst oft kostenlos von der Regierung oder internationalen Partnern bereitgestellt werden, sind die Kosten für den Betrieb der Kliniken nicht immer abgedeckt. Die Forscher fanden heraus, dass Gesundheitshelfer häufig ihr eigenes privates Geld verwenden mussten, um Treibstoff für den Transport von Impfstoffen, Telefonate zur Koordination mit anderen Kliniken oder sogar für den Transport der Impfstoffe selbst zu bezahlen. In einigen Gebieten existierte das Budget für Impfaktivitäten zwar auf dem Papier, aber das Geld kam auf lokaler Ebene nie tatsächlich an. Dies schuf eine Situation, in der von den Gesundheitshelfern erwartet wurde, eine kostenlose Dienstleistung zu erbringen, sie aber gezwungen waren, ihre eigenen Ressourcen aufzubringen, um dies zu ermöglichen. Manchmal erhoben Kliniken, um diese Kosten zu decken, kleine Gebühren für verwandte Leistungen, wie etwa das Wiegen eines Kindes, was arme Familien davon abschrecken konnte, zu kommen. Diese finanzielle Belastung bedeutete, dass eine Klinik selbst dann, wenn sie die Impfstoffe hatte, möglicherweise nicht die Mittel hatte, eine Sitzung durchzuführen oder entlegene Stadtteile zu erreichen.

Neben Führung und Geld hob die Studie auch Probleme mit den physischen Ressourcen und den Menschen, die die Versorgung leisten, hervor. Die Forscher fanden heraus, dass die Kühlkette – das System der Kühlschränke, die benötigt werden, um die Impfstoffe vor dem Verderben zu schützen – fragil war. Einige Kliniken verfügten nicht über zugelassene Kühlschränke und mussten die Impfstoffe in den Kühlschränken von Nachbarn lagern oder sich auf unzuverlässige Stromquellen verlassen. Wenn der Strom ausfiel oder der Kühlschrank kaputtging, konnten die Impfstoffe verloren gehen. Ähnlich verhielt es sich mit dem Personal, das oft überarbeitet und unterqualifiziert war. In einigen Kliniken wussten nur ein oder zwei Personen, wie man eine Impfung durchführt, sodass der Dienst stoppte, wenn diese krank waren oder Urlaub hatten. Auch die Ausbildung war inkonsistent; einige Mitarbeiter waren vor Jahren geschult worden, während andere erst an diesem Tag eine kurze Einweisung erhalten hatten. Dieser Mangel an konsistenter Fachkompetenz machte das System anfällig für kleine Störungen.

Trotz dieser Herausforderungen stellte die Studie fest, dass der eigentliche Akt der Impfgabe oft gut durchgeführt wurde, wenn sich die Gelegenheit bot. Die technische Qualität der Dienstleistung war im Allgemeinen gut und die Gesundheitshelfer waren engagiert. Das System war jedoch so fragil, dass es nicht garantieren konnte, dass jedes Kind diese Gelegenheit auch tatsächlich erhielt. Die Forscher beobachteten, dass Kinder Impfungen oft nicht verpassten, weil sie den Impfstoff ablehnten, sondern weil sie aufgrund von Regen, Entfernung oder einer geschlossenen Klinik nicht zur Klinik gelangen konnten. Manchmal brachte eine Familie ein Kind zur Untersuchung, aber die Klinik hatte an diesem Tag keinen Impfstoff vorrätig, und die Familie kehrte nicht zurück. Die Studie merkte auch an, dass die Mitarbeiter der kommunalen Gesundheitsvorsorge, die entscheidend dafür sind, Kinder zu finden, die ihre Impfungen verpasst haben, oft Freiwillige mit wenig Unterstützung waren, was ihre Arbeit schwer nachhaltig gestaltbar machte.

Die auffälligste Erkenntnis der Forschung war, wie diese verschiedenen Probleme zusammenwirkten, um das Paradoxon hoher offizieller Zahlen bei gleichzeitig geringer realer Abdeckung zu erzeugen. Da die Datenerfassung inkonsistent war und die Pläne nicht geteilt wurden, erhielt das Hauptgesundheitsamt Berichte, die auf dem Papier gut aussah, aber nicht die Realität vor Ort widerspiegelten. Die hohen administrativen Zahlen waren das Ergebnis eines Systems, das gut darin war, Dosen zu zählen, wenn alles reibungslos lief, aber schlecht darin, diese Dosen tatsächlich zu jedem Kind zu bringen. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass das bloße Zählen von Impfdosen nicht ausreicht. Um Kinder wirklich zu schützen, muss das System zuerst die Lücken in der Verwaltung und Finanzierung schließen. Das bedeutet, sicherzustellen, dass die lokalen Führungskräfte über die Ressourcen verfügen, um ihre Kliniken zu leiten, dass Pläne mit allen Beteiligten geteilt werden und dass die Menschen, die die Impfungen verabreichen, nicht gezwungen sind, für ihre eigene Arbeit zu bezahlen. Ohweg diese Änderungen wird die Lücke zwischen den offiziellen Zahlen und der Realität der ungeimpften Kinder wahrscheinlich bestehen bleiben.

Die Studie erhebt nicht den Anspruch, das Problem gelöst zu haben, aber sie liefert ein klares Bild davon, wo das System zusammenbricht. Sie legt nahe, dass die Lösung in der Stärkung der lokalen Verwaltung der Gesundheitsdistrikte und der Sicherstellung liegt, dass die Finanzierung die Menschen erreicht, die sie am dringendsten benötigen. Indem der Fokus auf diese grundlegenden Themen gelegt wird, anstatt nur zu versuchen, mehr Impfstoffe „durch die Tür zu drücken“, können Gesundheitsbehörden damit beginnen, ein System aufzubauen, das tatsächlich jedes Kind erreicht. Die Arbeit dieser Forscher bietet eine Roadmap für das Verständnis der Frage, warum ein System auf dem Papier erfolgreich aussehen kann, während es in der Praxis versagt, und weist den Weg zu Impfprogrammen, die sowohl zuverlässig als auch gerecht sind.