Systemic analysis of bottlenecks in routine EPI coverage vaccination among children aged 0–23 months in the health areas of the Mumbunda Health District: a cross-sectional mixed-methods study

Les vaccins sont l'un des outils les plus puissants que l'humanité ait développés pour protéger les enfants contre les maladies mortelles. Depuis que l'effort mondial pour immuniser les enfants a commencé dans les années 1970, des millions de vies ont été sauvées. Pourtant, dans de nombreux endroits, la promesse d'un vaccin n'atteint pas toujours l'enfant qui en a besoin. Ce fossé entre le plan et la réalité se produit souvent non pas parce que les vaccins manquent, mais parce que les systèmes locaux destinés à les administrer sont sous tension. En République démocratique du Congo, un pays confronté à de vastes défis en matière de prestation de soins de santé, les responsables ont longtemps remarqué une étrange contradiction. Les registres officiels indiquent parfois que les taux de vaccination sont incroyablement élevés, dépassant même le nombre total d'enfants dans un district. Cependant, lorsque les chercheurs interrogent directement les familles, ils constatent que de nombreux enfants ont manqué leurs doses. Ce décalage suggère que les chiffres sur papier ne racontent pas toute l'histoire de qui est réellement protégé.

Pour comprendre pourquoi cela se produit, une équipe de chercheurs de l'Université de Lubumbashi et du district de santé local a décidé d'examiner de près le district de santé de Mumbunda, dans la ville de Lubumbashi. Ils voulaient aller au-delà des simples statistiques et comprendre les réalités quotidiennes des infirmiers et des agents de santé qui tentent de vacciner les enfants chaque jour. Ils se sont concentrés sur les enfants de la naissance à deux ans, une fenêtre critique pour la protection. Les chercheurs ont utilisé une approche en deux parties : ils ont recueilli des données auprès de près de cinquante agents de santé à travers des dizaines de cliniques pour avoir une vue d'ensemble, puis ils ont eu de longues conversations détaillées avec sept leaders clés pour comprendre les raisons derrière les chiffres. Leur objectif était de trouver les points spécifiques où le système se bloque, ou « goulots d'étranglements », et de remonter ces problèmes à leurs racines.

L'étude a révélé que le système ne faillit pas à cause d'une pièce manquante unique, mais à cause de fissures profondes dans la manière dont le système de santé local est géré et financé. Les chercheurs ont découvert que les problèmes les plus graves se situent dans deux domaines : la gestion (stewardship) et le financement. La gestion, dans ce contexte, fait référence à la direction et à l'organisation nécessaires pour que le programme fonctionne sans accroc. Cela implique de s'assurer que les données sont enregistrées correctement, que les plans sont partagés avec tout le monde et que les différentes parties du système communiquent entre elles. L'étude a révélé que cette fonction de direction était gravement affaiblie. Dans de nombreuses cliniques, les formulaires utilisés pour enregistrer les vaccinations n'étaient pas conservés ou classés correctement. Certains agents de santé ont admis avoir pris des photos des formulaires avec leurs téléphones parce qu'ils ne pouvaient pas se permettre d'acheter du papier pour les photocopier. Dans d'autres cas, les plans détaillés sur la manière d'atteindre chaque enfant étaient élaborés au centre de santé principal mais n'étaient jamais partagés avec les plus petites cliniques satellites qui effectuent réellement le travail. Cela signifiait que les personnes sur le terrain travaillaient souvent sans une carte claire ou les informations nécessaires pour accomplir leur travail efficacement.

Le second goulot d'étranglement était l'argent, ou plus précisément, le manque de financement fiable pour les opérations quotidiennes. Bien que les vaccins eux-mêmes soient souvent fournis gratuitement par le gouvernement ou des partenaires internationaux, le coût de fonctionnement des cliniques n'est pas toujours couvert. Les chercheurs ont constaté que les agents de santé devaient fréquemment utiliser leur propre argent personnel pour payer le carburant afin de transporter les vaccins, pour les appels téléphoniques afin de coordonner avec d'autres cliniques, ou même pour le transport des vaccins eux-mêmes. Dans certaines zones, le budget pour les activités de vaccination existait sur papier, mais l'argent n'arrivait jamais au niveau local. Cela créait une situation où les agents de santé étaient censés fournir un service gratuit mais étaient contraints de trouver leurs propres ressources pour le rendre possible. Parfois, pour couvrir ces coûts, les cliniques facturaient de petits frais pour des services connexes, comme la pesée d'un enfant, ce qui pouvait décourager les familles pauvres de venir. Cette pression financière signifiait que même lorsqu'une clinique possédait les vaccins, elle pouvait ne pas avoir les moyens de mener une session ou d'atteindre les enfants dans les quartiers reculés.

Au-delà de la direction et de l'argent, l'étude a également mis en évidence des problèmes liés aux ressources physiques et aux personnes qui dispensent les soins. Les chercheurs ont découvert que la chaîne du froid — le système de réfrigérateurs nécessaire pour empêcher les vaccins de se détériorer — était fragile. Certaines cliniques ne disposaient pas de réfrigérateurs approuvés et devaient stocker les vaccins dans les frigos de voisins ou compter sur des sources d'énergie peu fiables. Si l'électricité tombait en panne ou si le frigo tombait en panne, les vaccins pouvaient être perdus. De même, le personnel était souvent surchargé et insuffisamment formé. Dans certaines cliniques, une seule ou deux personnes savaient comment diriger une session de vaccination, de sorte que si elles étaient malades ou en congé, le service s'arrêtait. La formation était également irrégulière ; certains travailleurs avaient été formés il y a des années, tandis que d'autres n'avaient reçu qu'un bref briefing le jour même. Ce manque d'expertise constante rendait le système vulnérable aux petites perturbations.

Malgré ces défis, l'étude a révélé que l'acte même de donner un vaccin était souvent bien réalisé lorsque l'opportunité se présentait. La qualité technique du service était généralement bonne, et les agents de santé étaient dévoués. Cependant, le système était si fragile qu'il ne pouvait pas garantir que chaque enfant aurait cette opportunité. Les chercheurs ont observé que les enfants manquaient souvent leurs doses non pas parce qu'ils refusaient le vaccin, mais parce qu'ils ne pouvaient pas se rendre à la clinique en raison de la pluie, de la distance ou parce que la clinique était fermée. Parfois, une famille apportait un enfant pour un contrôle, mais la clinique n'avait pas le vaccin ce jour-là, et la famille ne revenait pas. L'étude a également noté que les agents de santé communautaires, qui sont vitaux pour identifier les enfants ayant manqué des doses, étaient souvent des bénévoles avec peu de soutien, rendant leur travail difficile à soutenir.

La conclusion la plus frappante de la recherche fut la façon dont ces différents problèmes se connectaient pour créer le paradoxe de chiffres officiels élevés mais d'une couverture réelle faible. Parce que l'enregistrement des données était incohérent et que les plans n'étaient pas partagés, le bureau de santé principal recevait des rapports qui semblaient bons sur le papier mais qui ne reflétaient pas la réalité sur le terrain. Les chiffres administratifs élevés étaient le résultat d'un système qui était bon pour compter les doses lorsque les choses se passaient bien, mais mauvais pour s'assurer que ces doses atteignent chaque enfant. Les chercheurs ont conclu que le simple comptage des vaccins ne suffit pas. Pour réellement protéger les enfants, le système doit d'abord réparer les lacunes de direction et de financement. Cela signifie s'assurer que les responsables locaux disposent des ressources pour gérer leurs cliniques, que les plans sont partagés avec tous les intervenants, et que les personnes délivrant les vaccins ne sont pas contraintes de payer pour leur propre travail. Sans ces changements, l'écart entre les chiffres officiels et la réalité des enfants non vaccinés continuera probablement de persister.

L'étude ne prétend pas avoir résolu le problème, mais elle offre une image claire de l'endroit où le système se brise. Elle suggère que la solution réside dans le renforcement de la gestion locale des districts de santé et dans l'assurance que le financement parvienne aux personnes qui en ont le plus besoin. En se concentrant sur ces questions fondamentales, plutôt qu'en essayant simplement de pousser davantage de vaccins à travers les portes, les responsables de la santé peuvent commencer à construire un système qui atteint réellement chaque enfant. Le travail de ces chercheurs offre une feuille de route pour comprendre pourquoi un système peut paraître réussi sur le papier tout en échouant dans la pratique, et indique la voie vers des programmes d'immunisation qui sont à la fois fiables et équitables.