Systemic analysis of bottlenecks in routine EPI coverage vaccination among children aged 0–23 months in the health areas of the Mumbunda Health District: a cross-sectional mixed-methods study

टीके मानवता द्वारा बच्चों को घातक बीमारियों से बचाने के लिए विकसित किए गए सबसे शक्तिशाली उपकरणों में से एक हैं। जब से 1970 के दशक में बच्चों के टीकाकरण का वैश्विक प्रयास शुरू हुआ है, तब से लाखों जीवन बचाए गए हैं। फिर भी, कई स्थानों पर, टीके का वादा हमेशा उस बच्चे तक नहीं पहुँच पाता जिसे इसकी आवश्यकता होती है। योजना और वास्तविकता के बीच यह अंतर इसलिए नहीं होता क्योंकि टीके मौजूद नहीं हैं, बल्कि इसलिए होता है क्योंकि उन्हें वितरित करने वाली स्थानीय प्रणालियाँ दबाव में हैं। लोकतांत्रिक गणराज्य कांगो में, जो स्वास्थ्य सेवा वितरण की विशाल चुनौतियों वाला देश है, अधिकारियों ने लंबे समय से एक अजीब विरोधाभास देखा है। आधिकारिक रिकॉर्ड कभी-कभी दिखाते हैं कि टीकाकरण की दर अविश्वसनीय रूप से उच्च है, यहाँ तक कि एक जिले में बच्चों की कुल संख्या से भी अधिक है। हालाँकि, जब शोधकर्ता सीधे परिवारों से पूछते हैं, तो वे पाते हैं कि कई बच्चों ने अपने टीके छूट जाने दिए हैं। यह विसंगति बताती है कि कागजों पर मौजूद संख्याएँ इस बात की पूरी कहानी नहीं बतातीं कि वास्तव में किसे सुरक्षा मिल रही है।

यह समझने के लिए कि ऐसा क्यों होता है, यूनिवर्सिटी ऑफ लुबाम्बाशी और स्थानीय स्वास्थ्य जिले के शोधकर्ताओं की एक टीम ने लुबाम्बाशी शहर के मुबुंडा स्वास्थ्य जिले का बारीकी से अध्ययन करने का निर्णय लिया। वे केवल सांख्यिकी से आगे बढ़कर उन नर्सों और स्वास्थ्य कर्मियों की दैनिक वास्तविकताओं को समझना चाहते थे जो हर दिन बच्चों को टीका लगाने का प्रयास करते हैं। उन्होंने जन्म से दो वर्ष तक के बच्चों पर ध्यान केंद्रित किया, जो सुरक्षा के लिए एक महत्वपूर्ण समय है। शोधकर्ताओं ने दो-चरणीय दृष्टिकोण अपनाया: उन्होंने बड़े परिदृश्य को देखने के लिए दर्जनों क्लीनिकों के लगभग पचास स्वास्थ्य कर्मियों से डेटा एकत्र किया, और फिर गहराई से समझने के लिए सात प्रमुख नेताओं के साथ विस्तृत बातचीत की। उनका लक्ष्य उन विशिष्ट बिंदुओं को खोजना था जहाँ प्रणाली अटक जाती है, या "अवरोध" (bottlenecks), और उन समस्याओं के मूल कारणों तक पहुँचना था।

अध्ययन से पता चला कि प्रणाली किसी एक लापता हिस्से के कारण विफल नहीं हो रही है, बल्कि यह इस कारण है कि स्थानीय स्वास्थ्य प्रणाली के प्रबंधन और वित्तपोषण में गहरी दरारें हैं। शोधकर्ताओं ने पाया कि सबसे गंभीर समस्याएँ दो क्षेत्रों में निहित हैं: प्रबंधन (stewardship) और वित्तपोषण। इस संदर्भ में, प्रबंधन का अर्थ है उस नेतृत्व और संगठन से, जो कार्यक्रम को सुचारू रूप से चलाने के लिए आवश्यक है। इसमें यह सुनिश्चित करना शामिल है कि डेटा सही ढंग से दर्ज किया जाए, योजनाएँ सभी के साथ साझा की जाएँ, और प्रणाली के विभिन्न हिस्से एक-दूसरे से संवाद करें। अध्ययन में पाया गया कि यह नेतृत्व कार्य गंभीर रूप से कमजोर था। कई क्लीनिकों में, टीकाकरण दर्ज करने के लिए उपयोग किए जाने वाले फॉर्म या तो रखे नहीं जा रहे थे या ठीक से फाइल नहीं किए जा रहे थे। कुछ स्वास्थ्य कर्मियों ने स्वीकार किया कि वे अपने फोन से फॉर्मों की फोटो खींच लेते थे क्योंकि वे फोटोकॉपी करने के लिए कागज का खर्च वहन नहीं कर सकते थे। अन्य मामलों में, हर बच्चे तक पहुँचने के विस्तृत प्लान मुख्य स्वास्थ्य केंद्र में बनाए गए थे लेकिन उन्हें छोटे, उपग्रह क्लीनिकों (satellite clinics) के साथ साझा नहीं किया गया जो वास्तव में काम करते हैं। इसका अर्थ यह था कि अग्रिम पंक्ति में काम करने वाले लोग अक्सर बिना किसी स्पष्ट मानचित्र या अपने काम को प्रभावी ढंग से करने के लिए आवश्यक जानकारी के काम कर रहे थे।

दूसरा बड़ा अवरोध पैसा था, या विशेष रूप से, दैनिक कार्यों के लिए विश्वसनीय धन का अभाव। जबकि टीके स्वयं सरकार या अंतर्राष्ट्रीय भागीदारों द्वारा मुफ्त में प्रदान किए जाते हैं, क्लीनिक चलाने की लागत हमेशा कवर नहीं की जाती है। शोधकर्ताओं ने पाया कि स्वास्थ्य कर्मियों को अक्सर टीकों के परिवहन के लिए ईंधन, अन्य क्लीनिकों के साथ समन्वय करने के लिए फोन कॉल, या टीकों के परिवहन के लिए भी अपने व्यक्तिगत पैसे का उपयोग करना पड़ता था। कुछ क्षेत्रों में, टीकाकरण गतिविधियों के लिए बजट कागजों पर तो मौजूद था लेकिन पैसा वास्तव में स्थानीय स्तर पर कभी नहीं पहुँचा। इसने ऐसी स्थिति पैदा कर दी जहाँ स्वास्थ्य कर्मियों से एक मुफ्त सेवा देने की अपेक्षा की गई लेकिन उन्हें इसे संभव बनाने के लिए अपने स्वयं के संसाधनों को खोजने के लिए मजबूर किया गया। कभी-कभी, इन लागतों को पूरा करने के लिए, क्लीनिक संबंधित सेवाओं, जैसे बच्चे का वजन करने के लिए छोटा शुल्क लेते थे, जो गरीब परिवारों को आने से हतोत्साहित कर सकता था। इस वित्तीय तनाव का अर्थ था कि भले ही किसी क्लिनिक के पास टीके हों, लेकिन उसके पास सत्र चलाने या दूरदराज के मोहल्लों तक पहुँचने के साधन नहीं हो सकते थे।

नेतृत्व और धन के अलावा, अध्ययन ने भौतिक संसाधनों और देखभाल प्रदान करने वाले लोगों के मुद्दों को भी उजागर किया। शोधकर्ताओं ने पाया कि कोल्ड चेन—टीकों को खराब होने से बचाने के लिए आवश्यक रेफ्रिजरेटरों की प्रणाली—कमजोर थी। कुछ क्लीनिकों के पास स्वीकृत रेफ्रिजरेटर नहीं थे और उन्हें पड़ोसियों के फ्रिज में टीके रखने पड़ते थे या अविश्वसनीय बिजली स्रोतों पर निर्भर रहना पड़ता था। यदि बिजली विफल हो जाती या फ्रिज टूट जाता, तो टीके नष्ट हो सकते थे। इसी तरह, कर्मचारी अक्सर अत्यधिक काम के बोझ तले दबे और कम प्रशिक्षित होते थे। कुछ क्लीनिकों में, केवल एक या दो लोग ही टीकाकरण सत्र चलाने के बारे में जानते थे, इसलिए यदि वे बीमार होते या छुट्टी पर होते, तो सेवा रुक जाती थी। प्रशिक्षण भी असंगत था; कुछ श्रमिकों को वर्षों पहले प्रशिक्षित किया गया था, जबकि अन्य को केवल उसी दिन संक्षिप्त ब्रीफिंग मिली थी। विशेषज्ञता की इस कमी ने प्रणाली को छोटी बाधाओं के प्रति संवेदनशील बना दिया।

इन चुनौतियों के बावजूद, अध्ययन में पाया गया कि अवसर मिलने पर टीका लगाने का वास्तविक कार्य अक्सर अच्छी तरह से किया जाता था। तकनीकी गुणवत्ता आम तौर पर अच्छी थी, और स्वास्थ्य कर्मी समर्पित थे। हालाँकि, प्रणाली इतनी नाजुक थी कि वह यह गारंटी नहीं दे सकती थी कि हर बच्चे को वह अवसर अवश्य मिले। शोधकर्ताओं ने देखा कि बच्चे अक्सर टीके न लेने के कारण नहीं, बल्कि बारिश, दूरी या क्लिनिक बंद होने के कारण क्लिनिक तक न पहुँच पाने के कारण टीके मिस कर देते थे। कभी-कभी, एक परिवार बच्चे को चेक-अप के लिए लाता था, लेकिन उस दिन क्लिनिक में टीका उपलब्ध नहीं होता था, और परिवार वापस नहीं आता था। अध्ययन में यह भी नोट किया गया कि सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता, जो छूटे हुए बच्चों को खोजने के लिए महत्वपूर्ण हैं, अक्सर कम समर्थन वाले स्वयंसेवक थे, जिससे उनका काम कठिन हो जाता था।

शोध का सबसे उल्लेखनीय निष्कर्ष यह था कि कैसे ये विभिन्न समस्याएँ मिलकर उच्च आधिकारिक आंकड़ों और कम वास्तविक कवरेज के विरोधाभास को जन्म देती हैं। क्योंकि डेटा रिकॉर्डिंग असंगत थी और योजनाएँ साझा नहीं की गई थीं, इसलिए मुख्य स्वास्थ्य कार्यालय को ऐसी रिपोर्ट प्राप्त हुई जो कागजों पर तो अच्छी दिखती थी लेकिन जमीनी वास्तविकता को प्रतिबिंबित नहीं करती थी। उच्च प्रशासनिक संख्याएँ एक ऐसी प्रणाली का परिणाम थीं जो चीजें सुचारू होने पर खुराक गिनने में तो अच्छी थी, लेकिन उन खुराकों को हर बच्चे तक पहुँचाने में खराब थी। शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि केवल टीकों की गिनती करना पर्याप्त नहीं है। बच्चों को वास्तव में सुरक्षित करने के लिए, प्रणाली को पहले नेतृत्व और वित्तपोषण के अंतराल को ठीक करने की आवश्यकता है। इसका अर्थ यह है कि स्थानीय नेताओं के पास अपने क्लीनिकों के प्रबंधन के लिए संसाधन हों, योजनाएँ शामिल सभी लोगों के साथ साझा की जाएँ, और टीका देने वाले लोगों को अपने काम के लिए भुगतान करने के लिए मजबूर न किया जाए। इन परिवर्तनों के बिना, आधिकारिक आंकड़ों और टीकाकरण न पाने वाले बच्चों की वास्तविकता के बीच का अंतर जारी रहने की संभावना है।

अध्ययन यह दावा नहीं करता है कि उसने समस्या का समाधान कर लिया है, बल्कि यह एक स्पष्ट तस्वीर प्रदान करता है कि प्रणाली कहाँ टूट रही है। यह सुझाव देता है कि समाधान स्वास्थ्य जिलों के स्थानीय प्रबंधन को मजबूत करने और यह सुनिश्चित करने में निहित है कि धन उन लोगों तक पहुँचे जिन्हें इसकी सबसे अधिक आवश्यकता है। केवल अधिक टीकों को बाहर भेजने के बजाय, इन बुनियादी मुद्दों पर ध्यान केंद्रित करके, स्वास्थ्य अधिकारी वास्तव में हर बच्चे तक पहुँचने वाली प्रणाली बनाने की दिशा में कदम बढ़ा सकते हैं। इन शोधकर्ताओं का कार्य इस बात को समझने के लिए एक रोडमैप प्रदान करता है कि एक प्रणाली कागजों पर सफल कैसे दिख सकती है जबकि व्यवहार में विफल हो जाती है, और यह टीकाकरण कार्यक्रमों को विश्वसनीय और निष्पक्ष बनाने की दिशा दिखाता है।