Systemic analysis of bottlenecks in routine EPI coverage vaccination among children aged 0–23 months in the health areas of the Mumbunda Health District: a cross-sectional mixed-methods study

Vaccins behoren tot de krachtigste instrumenten die de mensheid heeft ontwikkend om kinderen te beschermen tegen dodelijke ziekten. Sinds de wereldwijde inspanning om kinderen te immuniseren in de jaren 1970 begon, zijn miljoenen levens gered. Toch bereikt de belofte van een vaccin in veel plaatsen niet altijd het kind dat het nodig heeft. Deze kloof tussen het plan en de werkelijkheid ontstaat vaak niet omdat de vaccins ontbreken, maar omdat de lokale systemen die bedoeld zijn om ze te leveren, onder druk staan. In de Democratische Republiek Congo, een land met enorme uitdagingen in de gezondheidszorg, hebben functionarissen al lang een vreemde tegenstrijdigheid opgemerkt. Officiële registers tonen soms aan dat de vaccinatiegraden ongelooflijk hoog zijn, zelfs hoger dan het totale aantal kinderen in een district. Echter, wanneer onderzoekers gezinnen rechtstreeks ondervragen, blijkt dat veel kinderen hun prikken hebben gemist. Deze discrepantie suggereert dat de cijfers op papier niet het hele verhaal vertellen over wie er daadwerkelijk beschermd wordt.

Om te begrijpen waarom dit gebeurt, besloot een team onderzoekers van de Universiteit van Lubumbashi en het lokale gezondheidsdistrict nauwkeuriger te kijken naar het Mumbunda Gezondheidsdistrict in de stad Lubumbashi. Ze wilden verder gaan dan eenvoudige statistieken en de dagelijkse realiteit begrijpen van de verpleegkundigen en gezondheidswerkers die elke dag proberen kinderen te vaccineren. Ze richtten zich op kinderen tussen de geboorte en twee jaar oud, een cruciale periode voor bescherming. De onderzoekers gebruikten een tweeledige aanpak: ze verzamelden gegevens van bijna vijftig gezondheidswerkers in tientallen klinieken om het grote plaatje te zien, en daarna gingen ze in diepgaande gesprekken zitten met zeven sleutelleiders om de redenen achter de cijfers te begrijpen. Hun doel was om de specifieke punten te vinden waar het systeem vastloopt, oftewel "bottlenecks", en om die problemen terug te traceren naar hun wortels.

De studie onthulde dat het systeem niet faalt door één enkel ontbrekend onderdeel, maar door diepe scheuren in hoe het lokale gezondheidssysteem wordt beheerd en gefinancierd. De onderzoekers ontdekten dat de meest ernstige problemen liggen in twee gebieden: stewardship (beheerschap) en financiering. Stewardship verwijst in deze context naar het leiderschap en de organisatie die nodig zijn om het programma soepel te laten verlopen. Het houdt in dat men ervoor zorgt dat gegevens correct worden geregistreerd, dat plannen met iedereen worden gedeeld en dat verschillende delen van het systeem met elkaar communiceren. De studie vond dat deze leidinggevende functie ernstig verzwakt was. In veel klinieken werden de formulieren die gebruikt worden om vaccinaties te registreren, niet goed bijgehouden of gearchiveerd. Sommige gezondheidswerkers gaven toe dat ze foto's van de formulieren met hun telefoons maakten omdat ze het zich niet konden veroorloven om ze te fotokopiëren. In andere gevallen werden de gedetailleerde plannen voor hoe elk kind bereikt moest worden opgesteld bij het hoofdzorgcentrum, maar werden ze nooit gedeeld met de kleinere, satellietklinieken die het eigenlijke werk doen. Dit betekende dat de mensen aan het front vaak zonder een duidelijke kaart of de nodige informatie werkten om hun taken effectief uit te voeren.

De tweede grote bottleneck was geld, of specifieker, het gebrek aan betrouwbare financiering voor de dagelijkse werkzaamheden. Hoewel de vaccins zelf vaak gratis worden verstrekt door de overheid of internationale partners, worden de kosten voor het draaien van de klinieken niet altijd gedekt. De onderzoekers ontdekten dat gezondheidswerkers regelmatig hun eigen persoonlijke geld moesten gebruiken om brandstof te betalen voor het transporteren van vaccins, voor telefoongesprekken om met andere klinieken te coördineren, of zelfs voor het transport van de vaccins zelf. In sommige gebieden bestond het budget voor vaccinatieactiviteiten wel op papier, maar kwam het geld nooit daadwerkelijk aan op het lokale niveau. Dit creëerde een situatie waarin gezondheidswerkers van hen werd verwacht een gratis dienst te leveren, maar gedwongen werden om hun eigen middelen te vinden om dit mogelijk te maken. Soms, om deze kosten te dekend, rekenden klinieken kleine vergoedingen voor gerelateerde diensten, zoals het wegen van een kind, wat arme families ervan kon weerhouden om te komen. Deze financiële druk betekende dat zelfs wanneer een kliniek de vaccins had, deze misschien niet de middelen had om een sessie te organiseren of kinderen in afgelegen buurten te bereiken.

Naast leiderschap en geld, benadrukte de studie ook problemen met de fysieke middelen en de mensen die de zorg verlenen. De onderzoekers ontdekten dat de koude keten — het systeem van koelkasten dat nodig is om vaccins vers te houden — kwetsbaar was. Sommige klinieken hadden geen goedgekeurde koelkasten en moesten vaccins opslaan in de koelkasten van buren of vertrouwen op onbetrouwbare energiebronnen. Als de elektriciteit uitviel of de koelkast kapotging, konden de vaccins verloren gaan. Op dezelfde manier waren de medewerkers vaak overbelast en onvoldoende getraind. In sommige klinieken wisten slechts één of twee mensen hoe ze een vaccinatiesessie moesten leiden, waardoor de dienst stopte als zij ziek waren of verlof hadden. Training was ook inconsistent; sommige werkers waren jaren geleden getraind, terwijl anderen die dag slechts een korte instructie hadden gekregen. Dit gebrek aan consistente expertise maakte het systeem kwetsbaar voor kleine verstoringen.

Ondanks deze uitdagingen vond de studie dat de feitelijke handeling van het toedienen van een vaccin vaak goed werd uitgevoerd wanneer de gelegenheid zich voordeed. De technische kwaliteit van de dienstverlening was over het algemeen goed, en de gezondheidswerkers waren toegewijd. Echter, het systeem was zo fragiel dat het niet kon garanderen dat elk kind die gelegenheid ook echt zou krijgen. De onderzoekers observeerden dat kinderen vaak hun prikken misten, niet omdat ze de vaccinatie weigerden, maar omdat ze niet naar de kliniek konden komen vanwege regen, afstand of omdat de kliniek gesloten was. Soms bracht een familie een kind voor een controle, maar had de kliniek die dag de vaccins niet beschikbaar, waarna de familie niet meer terugkwam. De studie merkte ook op dat gemeenschapswerkers, die essentieel zijn voor het opsporen van kinderen die hun vaccinaties hebben gemist, vaak vrijwilligers waren met weinig ondersteuning, wat hun werk moeilijk volhoudbaar maakte.

De meest opvallende bevinding van het onderzoek was hoe deze verschillende problemen met elkaar verbonden waren om de paradox van hoge officiële cijfers versus een lage werkelijke dekking te creëren. Omdat de gegevensregistratie inconsistent was en de plannen niet werden gedeeld, ontving het hoofdkantoor rapporten die op papier goed leken, maar niet de werkelijkheid op de grond weerspiegelden. De hoge administratieve cijfers waren het resultaat van een systeem dat goed was in het tellen van doses wanneer alles soepel verliep, maar slecht in het waarborgen dat die doses elk kind bereikten. De onderzoekers concludeerden dat het simpelweg tellen van vaccins niet genoeg is. Om kinderen echt te beschermen, moet het systeem eerst de hiaten in leiderschap en financiering repareren. Dit betekent dat lokale leiders de middelen moeten hebben om hun klinieken te beheren, dat plannen met iedereen betrokken zijn gedeeld, en dat de mensen die de vaccins toedienen niet gedwongen worden om voor hun eigen werk te betalen. Zonder deze veranderingen zal de kloof tussen de officiële cijfers en de werkelijkheid van ongevaccineerde kinderen waarschijnlijk blijven bestaan.

De studie beweert niet het probleem opgelost te hebben, maar biedt een helder beeld van waar het systeem breekt. Het suggereert dat de oplossing ligt in het versterken van het lokale beheer van gezondheidsdistricten en het waarborgen dat financiering de mensen bereikt die het het hardst nodig hebben. Door zich te richten op deze fundamentele kwesties, in plaats van alleen maar te proberen meer vaccins de deur uit te duwen, kunnen gezondheidsfunctionarissen beginnen met het bouwen van een systeem dat daadwerkelijk elk kind bereikt. Het werk van deze onderzoekers biedt een routekaart voor het begrijpen van waarom een systeem op papier succesvol kan lijken terwijl het in de praktijk faalt, en wijst de weg naar het creëren van immunisatieprogramma's die zowel betrouwbaar als eerlijk zijn.