Systemic analysis of bottlenecks in routine EPI coverage vaccination among children aged 0–23 months in the health areas of the Mumbunda Health District: a cross-sectional mixed-methods study

Las vacunas son una de las herramientas más poderosas que la humanidad ha desarrollado para proteger a los niños de enfermedades mortales. Desde que comenzó el esfuerzo mundial para inmunizar a la infancia en la década de 1970, se han salvado millones de vidas. Sin embargo, en muchos lugares, la promesa de una vacuna no siempre llega al niño que la necesita. Esta brecha entre el plan y la realidad ocurre a menudo no porque las vacunas falten, sino porque los sistemas locales destinados a entregarlas están bajo presión. En la República Democrática del Congo, un país con vastos desafíos en la prestación de servicios de salud, los funcionarios han observado durante mucho tiempo una extraña contradicción. Los registros oficiales muestran a veces que las tasas de vacunación son increíblemente altas, incluso superando el número total de niños en un distrito. Sin embargo, cuando los investigadores preguntan directamente a las familias, descubren que muchos niños han perdido sus dosis. Este desencuentro sugiere que los números sobre el papel no cuentan la historia completa de quién está siendo realmente protegido.

Para comprender por qué sucede esto, un equipo de investigadores de la Universidad de Lubumbashi y del distrito de salud local decidió observar de cerca el Distrito de Salud de Mumbunda, en la ciudad de Lubumbashi. Querían ir más allá de las simples estadísticas y comprender las realidades diarias de las enfermeras y los trabajadores de la salud que intentan vacunar a los niños cada día. Se centraron en niños entre el nacimiento y los dos años de edad, una ventana crítica para la protección. Los investigadores utilizaron un enfoque de dos partes: recopilaron datos de casi cincuenta trabajadores de la salud en docenas de clínicas para ver el panorama general, y luego mantuvieron conversaciones largas y detalladas con siete líderes clave para comprender las razones detrás de los números. Su objetivo era encontrar los puntos específicos donde el sistema se estanca, o "cuellos de botella", y rastrear esos problemas hasta sus raíces.

El estudio reveló que el sistema no está fallando debido a una sola pieza faltante, sino debido a grietas profundas en cómo se gestiona y se financia el sistema de salud local. Los investigadores encontraron que los problemas más graves residen en dos áreas: la gestión (stewardship) y el financiamiento. La gestión, en este contexto, se refiere al liderazgo y la organización necesarios para mantener el programa funcionando sin problemas. Implica asegurar que los datos se registren correctamente, que los planes se compartan con todos y que las diferentes partes del sistema se comuniquen entre sí. El estudio encontró que esta función de liderazgo estaba severamente debilitada. En muchas clínicas, los formularios utilizados para registrar las vacunaciones no se guardaban ni se archivaban adecuadamente. Algunos trabajadores de la salud admitieron que tomaban fotos de los formularios con sus teléfonos porque no podían permitirse el papel para fotocopiarlos. En otros casos, los planes detallados sobre cómo llegar a cada niño se creaban en el centro de salud principal, pero nunca se compartían con las clínicas satélites más pequeñas que realmente realizan el trabajo. Esto significaba que las personas en la primera línea de acción trabajaban a menudo sin un mapa claro o la información necesaria para realizar sus tareas de manera efectiva.

El segundo gran cuello de botella fue el dinero, o más específicamente, la falta de financiamiento confiable para las operaciones diarias. Si bien las vacunas en sí suelen ser proporcionadas de forma gratuita por el gobierno o socios internacionales, el costo de operar las clínicas no siempre está cubierto. Los investigadores descubrieron que los trabajadores de la salud frecuentemente tenían que usar su propio dinero personal para pagar el combustible para transportar las vacunas, para llamadas telefónicas para coordinar con otras clínicas, o incluso para el transporte de las propias vacunas. En algunas áreas, el presupuesto para las actividades de vacunación existía en el papel, pero el dinero nunca llegaba realmente al nivel local. Esto creaba una situación en la que se esperaba que los trabajadores de la salud entregaran un servicio gratuito, pero se les obligaba a encontrar sus propios recursos para hacerlo realidad. A veces, para cubrir estos costos, las clínicas cobraban pequeñas tarifas por servicios relacionados, como pesar a un niño, lo que podía desincentivar a las familias pobres de asistir. Esta presión financiera significaba que, incluso cuando una clínica tenía las vacunas, podía no tener los medios para realizar una sesión o llegar a los niños en vecindarios remotos.

Más allá del liderazgo y el dinero, el estudio también destacó problemas con los recursos físicos y las personas que brindan la atención. Los investigadores encontraron que la cadena de frío —el sistema de refrigeradores necesario para evitar que las vacunas se echen a perder— era frágil. Algunas clínicas no contaban con refrigeradores aprobados y tenían que almacenar las vacunas en los refrigeradores de los vecinos o depender de fuentes de energía poco fiables. Si la electricidad fallaba o el refrigerador se averiaba, las vacunas podían perderse. Del mismo modo, el personal estaba a menudo sobrecargado de trabajo y mal capacitado. En algunas clínicas, solo una o dos personas sabían cómo realizar una sesión de vacunación, por lo que si se enfermaban o se tomaban un permiso, el servicio se detenía. La capacitación también era inconsistente; algunos trabajadores habían sido capacitados hace años, mientras que otros solo habían recibido una breve sesión informativa ese mismo día. Esta falta de pericia constante hacía que el sistema fuera vulnerable a pequeñas interrupciones.

A pesar de estos desafíos, el estudio encontró que el acto de administrar una vacuna se realizaba a menudo bien cuando surgía la oportunidad. La calidad técnica del servicio era generalmente buena y los trabajadores de la salud eran dedicados. Sin embargo, el sistema era tan frágil que no podía garantizar que cada niño tuviera esa oportunidad. Los investigadores observaron que los niños a menudo perdían sus dosis no porque rechazaran la vacuna, sino porque no podían llegar a la clínica debido a la lluvia, la distancia o porque la clínica estaba cerrada. A veces, una familia traía a un niño para un chequeo, pero la clínica no tenía la vacuna ese día, y la familia no regresaba. El estudio también señaló que los trabajadores de salud comunitarios, que son vitales para localizar a los niños que han perdido sus dosis, eran a menudo voluntarios con poco apoyo, lo que dificultaba la sostenibilidad de su labor.

El hallazgo más impactante de la investigación fue cómo estos diferentes problemas se conectaban para crear la paradoja de los altos números oficiales pero la baja cobertura en el mundo real. Debido a que el registro de datos era inconsistente y los planes no se compartían, la oficina principal de salud recibía informes que se veían bien en el papel, pero que no reflejaban la realidad sobre el terreno. Los altos números administrativos eran el resultado de un sistema que era bueno contando dosis cuando las cosas fluían sin problemas, pero malo asegurando que esas dosis llegaran a cada niño. Los investigadores concluyeron que simplemente contar vacunas no es suficiente. Para proteger verdaderamente a los niños, el sistema debe solucionar primero las brechas de liderazgo y financiamiento. Esto significa asegurar que los líderes locales tengan los recursos para gestionar sus clínicas, que los planes se compartan con todos los involucrados y que las personas que administran las vacunas no se vean obligadas a pagar por su propio trabajo. Sin estos cambios, la brecha entre los números oficiales y la realidad de los niños no vacunados probablemente continuará.

El estudio no pretende haber resuelto el problema, sino que ofrece una imagen clara de dónde se está rompiendo el sistema. Sugiere que la solución reside en fortalecer la gestión local de los distritos de salud y asegurar que el financiamiento llegue a las personas que más lo necesitan. Al centrarse en estos problemas fundamentales, en lugar de simplemente intentar sacar más vacunas por la puerta, los funcionarios de salud pueden comenzar a construir un sistema que realmente llegue a cada niño. El trabajo de estos investigadores ofrece una hoja de ruta para comprender por qué un sistema puede parecer exitoso en el papel mientras falla en la práctica, y señala el camino hacia programas de inmunización que sean tanto confiables como equitativos.