Systemic analysis of bottlenecks in routine EPI coverage vaccination among children aged 0–23 months in the health areas of the Mumbunda Health District: a cross-sectional mixed-methods study

I vaccini sono uno degli strumenti più potenti che l'umanità abbia sviluppato per proteggere i bambini dalle malattie mortali. Dallo quando l'impegno globale per immunizzare i bambini è iniziato negli anni '70, milioni di vite sono state salvate. Eppure, in molti luoghi, la promessa di un vaccino non raggiunge sempre il bambino che ne ha bisogno. Questo divario tra il piano e la realtà accade spesso non perché i vaccini manchino, ma perché i sistemi locali destinati a distribuirli sono sotto sforzo. Nella Repubblica Democratica del Congo, un paese con vaste sfide nella gestione sanitaria, i funzionari hanno notato da tempo una strana contraddizione. I registri ufficiali mostrano talvolta che i tassi di vaccinazione sono incredibilmente alti, superando persino il numero totale di bambini in un distretto. Tuttavia, quando i ricercatori chiedono direttamente alle famiglie, scoprono che molti bambini hanno saltato le loro dosi. Questa discrepanza suggerisce che i numeri sulla carta non raccontano l'intera storia di chi viene effettivamente protetto.

Per capire perché ciò accada, un team di ricercatori dell'Università di Lubumbashi e del distretto sanitario locale ha deciso di esaminare attentamente il Distretto Sanitario di Mumbunda, nella città di Lubumbashi. Volevano andare oltre le semplici statistiche e comprendere le realtà quotidiane degli infermieri e degli operatori sanitari che cercano di vaccinare i bambini ogni giorno. Si sono concentrati sui bambini tra la nascita e i due anni di età, una finestra critica per la protezione. I ricercatori hanno utilizzato un approccio in due parti: hanno raccolto dati da quasi cinquanta operatori sanitari in decine di cliniche per avere una visione d'insieme, e poi si sono seduti per lunghe conversazioni dettagliate con sette leader chiave per comprendere le ragioni dietro i numeri. Il loro obiettivo era trovare i punti specifici in cui il sistema si blocca, o "colli di bottiglia", e risalire a tali problemi fino alle loro radici.

Lo studio ha rivelato che il sistema non sta fallendo a causa di un singolo elemento mancante, ma a causa di profonde crepe nel modo in cui la gestione e il finanziamento del sistema sanitario locale vengono organizzati. I ricercatori hanno scoperto che i problemi più gravi risiedono in due aree: la gestione (stewardship) e il finanziamento. La gestione, in questo contesto, si riferisce alla leadership e all'organizzazione necessarie per mantenere il programma in regolare funzionamento. Essa implica assicurarsi che i dati siano registrati correttamente, che i piani siano condivisi con tutti e che le diverse parti del sistema comunichino tra loro. Lo studio ha scoperto che questa funzione di leadership era gravemente indebolita. In molte cliniche, i moduli utilizzati per registrare le vaccinazioni non venivano conservati o archiviati correttamente. Alcuni operatori sanitari hanno ammesso di aver fotografato i moduli con i loro telefoni perché non potevano permettersi la carta per fotocopiarli. In altri casi, i piani dettagliati su come raggiungere ogni bambino erano stati creati presso il centro sanitario principale, ma non venivano mai condivisi con le cliniche satellite più piccole che svolgono effettivamente il lavoro. Ciò significava che le persone in prima linea lavoravano spesso senza una mappa chiara o le informazioni necessarie per svolgere il proprio lavoro in modo efficace.

Il secondo grande collo di bottiglia era il denaro, o più precisamente, la mancanza di finanziamenti affidabili per le operazioni quotidiane. Sebbene i vaccini stessi siano spesso forniti gratuitamente dal governo o da partner internazionali, il costo per gestire le cliniche non è sempre coperto. I ricercatori hanno scoperto che gli operatori sanitari dovevano spesso usare i propri soldi personali per pagare il carburante per trasportare i vaccini, per le telefonate per coordinarsi con altre cliniche o persino per il trasporto dei vaccini stessi. In alcune zone, il budget per le attività di vaccinazione esisteva sulla carta, ma il denaro non arrivava mai a livello locale. Questo creava una situazione in cui gli operatori sanitari erano chiamati a fornire un servizio gratuito, ma erano costretti a trovare le proprie risorse per farlo accadere. A volte, per coprire questi costi, le cliniche richiedevano piccole tariffe per servizi correlati, come il controllo del peso di un bambino, il che poteva scoraggiare le famiglie povere dal venire. Questa pressione finanziaria significava che anche quando una clinica disponeva dei vaccini, potrebbe non avere i mezzi per condurre una sessione o raggiungere i bambini nei quartieri remoti.

Oltre alla leadership e al denaro, lo studio ha anche evidenziato problemi relativi alle risorse fisiche e alle persone che forniscono l'assistenza. I ricercatori hanno scoperto che la catena del freddo — il sistema di frigoriferi necessari per evitare che i vaccini si deteriorino — era fragile. Alcune cliniche non avevano frigoriferi approvati e dovevano conservare i vaccini nei frigoriferi dei vicini o fare affidamento su fonti di energia inaffidabili. Se l'elettricità falliva o il frigorifero si rompeva, i vaccini potevano andare perduti. Allo stesso modo, il personale era spesso sovraccarico di lavoro e poco formato. In alcune cliniche, solo una o due persone sapevano gestire una sessione di vaccinazione, quindi se erano malate o in congedo, il servizio si interrompeva. Anche la formazione era incoerente; alcuni lavoratori erano stati formati anni prima, mentre altri avevano ricevuto solo un breve briefing quel giorno stesso. Questa mancanza di competenza costante rendeva il sistema vulnerabile a piccole interruzioni.

Nonostante queste sfide, lo studio ha rilevato che l'atto effettivo di somministrare un vaccino era spesso eseguito bene quando se ne presentava l'opportunità. La qualità tecnica del servizio era generalmente buona e gli operatori sanitari erano dedicati. Tuttavia, il sistema era così fragile che non poteva garantire che ogni bambino avesse quell'opportunità. I ricercatori hanno osservato che i bambini spesso saltavano le dosi non perché rifiutassero il vaccino, ma perché non riuscivano ad arrivare alla clinica a causa della pioggia, della distanza o perché la clinica era chiusa. A volte, una famiglia portava un bambino per un controllo, ma quel giorno la clinica non aveva il vaccino, e la famiglia non tornava più. Lo studio ha inoltre notato che gli operatori sanitari comunitari, che sono vitali per rintracciare i bambini che hanno saltato le dosi, erano spesso volontari con scarso supporto, rendendo difficile sostenere il loro lavoro.

La scoperta più sorprendente della ricerca è stata come questi diversi problemi si collegassero per creare il paradosso di alti numeri ufficiali ma bassa copertura nel mondo reale. Poiché la registrazione dei dati era incoerente e i piani non venivano condivisi, l'ufficio sanitario centrale riceveva rapporti che sembravano buoni sulla carta, ma che non riflettevano la realtà sul campo. Gli alti numeri amministrativi erano il risultato di un sistema che era bravo a contare le dosi quando le cose procedevano senza intoppi, ma poco bravo a garantire che quelle dosi raggiungessero ogni bambino. I ricercatori hanno concluso che contare semplicemente i vaccini non è sufficiente. Per proteggere davvero i bambini, il sistema deve prima risolvere le lacune nella leadership e nel finanziamento. Ciò significa garantire che i leader locali abbiano le risorse per gestire le loro cliniche, che i piani siano condivisi con tutti i soggetti coinvolti e che le persone che somministrano i vaccini non siano costrette a pagare per il proprio lavoro. Senza questi cambiamenti, il divario tra i numeri ufficiali e la realtà dei bambini non vaccinati continuerà probabilmente a persistere.

Lo studio non sostiene di aver risolto il problema, ma fornisce un quadro chiaro di dove il sistema stia cedendo. Suggerisce che la soluzione risieda nel rafforzamento della gestione locale dei distretti sanitari e nell'assicurarsi che i finanziamenti raggiungano le persone che ne hanno più bisogno. Concentrandosi su questi problemi fondamentali, piuttosto che cercare solo di far uscire più vaccini dalla porta, gli operatori sanitari possono iniziare a costruire un sistema che raggiunga effettivamente ogni bambino. Il lavoro di questi ricercatori offre una tabella di marcia per comprendere perché un sistema possa apparire di successo sulla carta pur fallendo nella pratica, e indica la strada per rendere i programmi di immunizzazione sia affidabili che equi.