Comparative study on the clinical efficacy and safety of MIS-TLIF versus PELD surgery for the treatment of recurrent lumbar disc herniation

ملخص تقني: دراسة مقارنة بين MIS-TLIF وPELD لعلاج الانزلاق الغضروفي القطني المتكرر

بيان المشكلة
لا يزال الانزلاق الغضروفي القطني المتكرر (RLDH) بعد الجراحة الأولية يمثل تحدياً سريرياً كبيبيرًا. وبينما أصبحت التقنيات طفيفة التوغل هي المعيار للعلاج الأولي، فإن معدلات التكرر بعد الجراحة تتراوح بين 0.5% إلى 21%. وتعد جراحة المراجعة لـ RLDH صعبة بشكل خاص بسبب التصاقات الأنسجة الندبية، والمعالم التشريحية غير الواضية، وارتفاع خطر إصابة جذور الأعصاب أو السحايا. وتظل الاستراتيجية الجراحية المثلى للمراجعة — وتحديداً ما إذا كان ينبغي إجراء عملية دمج (fusion) أم استئصال غضروف متكرر بدون دمج — موضوعاً للنقاش. تعالج هذه الدراسة الحاجة إلى مقارنة الفعالية السريرية والسلامة لنهجين متميزين طفيفي التوغل: دمج الجسم القطني عبر الثقبة بأسلوب التدخل المحدود (MIS-TLIF) واستئصال الغضروف عبر المنظار بفتحة صغيرة (PELD)، وذلك لدى المرضى الذين يعانون من RLDH بعد إجراء عملية PELD أولية.

المنهجية
اعتمدت الدراسة تصميم دراسة استعادية (retrospective cohort design) شملت 71 مريضاً تم تشخيص إصابتهم بـ RLDH بعد عملية PELD أولية، عولجوا في مستشفى تانغدو بين يناير 2015 ويناير 2023.

• المجموعة: تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين: مجموعة MIS-TLIF (عددها 46) ومجموعة PELD (عددها 25). ملاحظة: بينما ذكر الملخص في البداية وجود 31 مريضاً في مجموعة PELD، إلا أن قسم النتائج والجدول رقم 1 يوضحان أن المجموعة النهائية التي تم تحليلها هي 25 مريضاً في مجموعة PELD.
• معايير الاشتمال: انزلاق غضروفي قطني أحادي المستوى عولج أولياً بـ PELD، مع تحسن في الأعراض لمدة شهر واحد على الأقل بعد الجراحة الأصلية، وتأكيد التكرر في نفس المستوى مع ضغط على جذر العصب، وفشل العلاج التحفظي (أكثر من 6 أسابيع)، واكتمال بيانات التصوير والمتابعة.
• معايير الاستبعاد: أمراض العمود الفقري الأخرى (التضيق، الأورام، الكسور)، أو الحالات الجهازية التي تؤثر على استقلاب العظام، أو موانع الجراحة.
• التقنيات الجراحية:
  • MIS-TLIF: أُجريت تحت التخدير العام باستخدام نظام المبعد الأنبوبي (tubular retractor system). تضمنت العملية استئصال جزئي للامتداد (laminectomy)، واستئصال النوات (facetectomy)، واستئصال القرص، وتحضير الصفيحة النهائية، ودمج الجسم باستخدام قفص PEEK وطعم ذاتي (autograft)، وتثبيت براغي الفقرات عبر الجلد.
  • PELD: أُجريت تحت التخدير العام أو الموضعي اعتماداً على المستوى (بين الصفائح لـ L5/S1؛ وعبر الثقبة لـ L3/4 وL4/5). استخدمت التقنية الرؤية التنظارية لإزالة الشظايا المنزلقة عبر قناة عمل بقطر 7.5 ملم، مع الاهتمام الخاص بتوسيع الثقبة إذا لزم الأمر.
• مقاييس النتائج: تم تقييم المعايير المحيطة بالجراحة (وقت العملية، فقدان الدم، مدة الإقامة في المستشفى) والفعالية السريرية باستخدام المقياس البصري التناظري (VAS) لآلام الظهر والساق، ودرجات الجمعية اليابانية لأمراض العظام (JOA)، ومؤشر أوستوي (ODI)، ومعايير ماكناب المعدلة. تمت المتابعة عند 3 أشهر، 6 أشهر، سنة واحدة، وسنتين.

النتائج الرئيسية

• المقاييس المحيطة بالجراحة: أظهرت مجموعة PELD نتائج محيطة بالجراحة متفوقة بشكل ملحوظ مقارنة بمجموعة MIS-TLIF، بما في ذلك وقت عمليات أقصر (79.8 مقابل 201.4 دقيقة)، وفقدان دم أقل أثناء العملية (متوسط 20 مل مقابل 200 مل)، وإقامة أقصر في المستشفى (2.8 مقابل 5.6 أيام) (P < 0.001).
• الفعالية السريرية: أظهرت كلتا المجموعتين تحسناً ملحوظاً من خط الأساس في جميع درجات الألم والوظائف في جميع نقاط المتابعة.
  • المدى القصير: عند 3 أشهر، كانت درجة ODI أقل بشكل ملحوظ (أفضل) في مجموعة MIS-TLIF مقارنة بمجموعة PELD (P < 0.001).
  • المدى الطويل: عند متابعة السنتين، أظهرت مجموعة MIS-TLIF نتائج متفوقة بشكل ملحوظ في درجات VAS لآلام الظهر، وVAS لآلام الساق، ودرجات JOA، ودرجات ODI مقارنة بمجموعة PELD (P < 0.05 لـ VAS؛ وP < 0.001 لـ ODI وJOA).
• رضا المريض: أظهرت معايير ماكناب المعدلة عند سنتين معدلاً أعلى بشكل ملحوظ للنتائج "الممتازة أو الجيدة" في مجموعة MIS-TLIF (100%) مقارنة بمجموعة PELD (84%) (P < 0.001).
• المضاعفات والتكرر:
  • سجلت مجموعة MIS-TLIF معدل مضاعفات بنسبة 6.5% (تسرب السائل الدماغي الشوكي، إصابة جذر العصب، عدوى)، وجميعها تماثلت للشفاء.
  • لم تسجل مجموعة PELD أي مضاعفات أثناء العملية، لكنها شهدت معدل تكرر في نفس المستوى بنسبة 8% (مريضان)، وكلاهما خضع لعملية مراجعة ناجحة عبر MIS-TLIF.
  • لم يكن الفرق في إجمالي معدلات المضاعفات والتكرر بين المجموعتين ذا دلالة إحصائية.

المساهمات الرئيسية
تقدم هذه الدراسة تحليلاً مقارناً مباشراً لاستراتيجيتين من أقل التدخلات الجراحية لمجموعة فرعية محددة وصعبة: أولئك الذين يعانون من RLDH بعد فشل عملية PELD أولية.

1. تمييز دواعي الاستعمال: تشير البيانات إلى أنه بينما توفر PELD مزايا متميزة من حيث قلة التدخل وسرعة التعافي الفوري، فإن MIS-TLIF تحقق نتائج وظيفية ورضا مرضى أفضل على المدى المتوسط إلى الطويل لهذه الفئة المحددة.
2. دليل لاستراتيجية المراجعة: تساهم الدراسة في تقديم أدلة على أن الدمج (MIS-TLIF) قد يكون أكثر ديمومة لحالات RLDH بعد فشل استئصال الغضروف بالمنظار، وذلك ربما بسبب القدرة على معالجة عدم الاستقرار القطعي وإجراء توسيع وتخلص من الالتصاقات بشكل أكثر شمولاً مقارنة باستئصال الغضروف المتكرر بالمنظار.
3. ملف السلامة: تؤكد الدراسة أن كلا الإجراءين آمنان، مع عدم وجود فرق ذي دلالة إحصائية في معدلات المضاعفات الإجمالية، رغم المخاطر النظرية المرتبطة بأدوات التثبيت والدمج.

الأهمية والادعاءات
يخلص المؤلفون إلى أن كلاً من MIS-TLIF وPELD هما خياران آمنان وفعالان لإدارة RLDH بعد فشل عملية PELD أولية، ولكنهما يؤديان أدواراً متميزة بناءً على خصائص المريض والأهداف السريرية.

• تُقدم PELD كخيار متاح للمرضى منخفضي المخاطر الذين يعطون الأولوية للتدخل الأدنى، ولا يعانون من عدم استقرار قطعي، ولا يمارسون أعمالاً يدوية شاقة. وتتميز بقلة فقدان الدم، وقصر وقت العملية، وسرعة التعافي.
• يتم تحديد MIS-TLIF كإجراء يوفر نتائج سريرية متفوقة في المدى المتوسط إلى الطويل ورضا أعلى للمرضى، مما يجعله الاستراتيجية المفضلة للحالات المعقدة، أو المرضى الذين يعانون من عدم استقرار ميكانيكي حيوي، أو أولئك الذين يتطلبون استعادة وظيفية متينة.

تؤكد الورقة البحثية أن اختيار الإجراء يجب أن يكون فردياً، مع موازنة خصائص التصوير، والعرض السريري، والتوقعات الوظيفية، وتفضيلات المريض. ويقر المؤلفون بالقيود، بما في ذلك الطبيعة الاستعادية للدراسة، وحجم العينة الصغير نسبياً (خاصة في مجموعة PELD)، وفترة المتابعة متوسطة المدى، مما يشير إلى الحاجة إلى دراسات مستقبلية أكبر لتأكيد هذه النتائج.