Comparative study on the clinical efficacy and safety of MIS-TLIF versus PELD surgery for the treatment of recurrent lumbar disc herniation

技術要約：再発腰椎椎間板ヘルニアに対するMIS-TLIFとPELDの比較研究

問題提起
初回手術後の再発性腰椎椎間板ヘルニア（RLDH）は、依然として重大な臨床的課題である。低侵襲技術が初回治療の標準となっている一方で、術後の再発率は0.5%から21%の範囲に及ぶ。RLDHに対する再手術は、瘢痕組織の癒着、解剖学的指標の不明瞭化、および神経根や硬膜損傷のリスク上昇により、特に困難を極める。再発に対する最適な手術戦略、具体的には融合術を行うべきか、あるいは非融合の再椎間板切除術を行うべきかについては、依然として議論の対象となっている。本研究は、初回PELD術後にRLDHを発症した患者に対し、2つの異なる低侵襲的アプローチ、すなわち低侵襲経椎間孔腰椎椎体間融合術（MIS-TLIF）と経皮的内視鏡下腰椎椎間板切除術（PELD）の臨床的有効性と安全性を比較する必要性に取り組むものである。

方法論
本研究は、2015年1月から2023年1月までの間に唐渡病院において、初回PELD術後にRLDHと診断された71名の患者を対象としたレトロスペクティブ・コホートデザインを用いた。

• コホート: 患者は、MIS-TLIF群（n=46）とPELD群（n=25）の2つのグループに分けられた。注：抄録では当初PELD群を31名としているが、結果および表1によれば、最終的な解析対象コホートはPELD群25名である。
• 選択基準: PELDによる初回治療を受けた単一レベルの腰椎椎間板ヘルニアであり、初回手術後少なくとも1ヶ月間の症状緩和が認められ、同一レベルでの再発が確認され、神経根圧迫を伴い、保存療法（6週間以上）に失敗し、完全な画像データおよびフォローアップデータが存在すること。
• 除外基準: その他の脊椎疾患（狭窄症、腫瘍、骨折）、骨代謝に影響を与える全身性疾患、または手術の禁忌がある場合。
• 手術手技:
  • MIS-TLIF: 全身麻酔下でチューブ型リトラクターシステムを用いて実施。手技には、部分的な椎弓切除、椎間関節切除、椎間板切除、終板形成、PEEKケージと自家骨を用いた椎体間融合、および経皮的椎弓根スクリュー固定が含まれる。
  • PELD: レベルに応じて全身麻麻酔または局所麻酔下で実施（L5/S1は間膜的、L3/4およびL4/5は経椎間孔的）。7.5mmのワーキングカニューレを用いて内視鏡による可視化を行い、必要に応じて椎間孔除圧を行いながら、脱出した断片を除去する技術を用いる。
• アウトカム指標: 周術期パラメータ（手術時間、出血量、入院期間）および臨床的有効性を、背部痛および下肢痛の視覚的アナログスケール（VAS）、日本整形外科学会（JOA）スコア、Oswestry Disability Index（ODI）、および修正MacNab基準を用いて評価した。フォローアップは3ヶ月、6ヶ月、1年、2年目に実施した。

主な結果

• 周術期指標: PELD群はMIS-TLIF群と比較して、手術時間の短縮（79.8分 vs 201.4分）、術中出血量の減少（中央値20 mL vs 200 mL）、および入院期間の短縮（2.8日 vs 5.6日）という点で、有意に優れた周術期アウトカムを示した（P < 0.001）。
• 臨床的有効性: 両群ともに、すべてのフォローアップ時点において、ベースラインからすべての痛みおよび機能スコアの有意な改善を示した。
  • 短期: 3ヶ月時点において、MIS-TLIF群はPELD群と比較してODIスコアが有意に低かった（良好であった）（P < 0.001）。
  • 長期: 2年間のフォローアップにおいて、MIS-TLIF群はPELD群と比較して、背部痛VAS、下肢痛VAS、JOAスコア、およびODIスコアにおいて有意に優れたアウトカムを示した（VASについてはP < 0.05、ODIおよびJOAについてはP < 0.001）。
  • 患者満足度: 2年時点の修正MacNab基準では、MIS-TLIF群（100%）はPELD群（84%）よりも有意に高い「優または良」の成績を示した（P < 0.001）。
• 合併症および再発:
  • MIS-TLIF群の合併症発生率は6.5%（髄液漏、神経根損傷、感染）であり、すべて解決した。
  • PELD群では術中合併症は認められなかったが、8%（2名）の同レベルでの再発が発生し、両名ともMIS-TLIFによる再手術に成功した。
  • 両群間の全体的な合併症および再発率の差に統計的な有意差は認められなかった。

主要な貢献
本研究は、特定の困難な患者層、すなわち初回PELD術後に失敗したRLDH患者に対する、2つの低侵襲的戦略の直接的な比較分析を提供するものである。

1. 適応の差別化: データは、PELDが低侵襲性と迅速な即時回復において明確な利点を提供する一方で、MIS-TLIFがこの特定の集団に対して優れた中長期的な機能的アウトカムと患者満足度をもたらすことを示唆している。
2. 再手術戦略のエビデンス: 本研究は、内視鏡下椎間板切除術の失敗後のRLDHに対しては、融合術（MIS-TLIF）の方が耐久性が高い可能性があるという証拠を提示している。これは、再度の内視鏡下椎間板切除と比較して、分節的不安定性に対処し、より徹底的な除圧および癒着剥離を行えるためと考えられる。
3. 安全性プロファイル: 本研究は、融合器具に関連する理論的なリスクがあるにもかかわらず、両術式が安全であり、全体的な合併症率に統計的な有意差がないことを確認している。

意義および主張
著者らは、MIS-TLIFとPELDはともに、初回PELD術後に失敗したRLDHを管理するための安全かつ効果的な選択肢であるが、患者の特性と臨床目標に基づいて異なる役割を果たすと結論付けている。

• PELDは、低侵襲性を優先し、分節的不安定性がなく、重労働に従事しない低リスクの患者にとって実行可能な選択肢として提示されている。これは、出血量が少なく、手術時間が短く、回復が早いことが特徴である。
• MIS-TLIFは、優れた中長期的な臨床効果と高い患者満足度を提供し、複雑な症例、分節的不安定性を持つ患者、または耐久性のある機能回復を必要とする患者に適した推奨戦略として特定されている。

論文は、画像特性、臨床像、機能的期待、および患者の好みのバランスを取りながら、個別に術式を選択しなければならないことを強調している。著者らは、研究のレトロスペクティブな性質、サンプルサイズが比較的小さいこと（特にPELD群）、およびフォローアップ期間が中期であることを限界として認めており、これらの知見を確定させるためには、より大規模な前向き研究が必要であると示唆している。